Flyer_méthadone_officine

Le Flyer n° 13, sept. 2003

Entre 5.000 et 15.000 Québécois consomment de l'héroïne. Sept à huit cent d'entre eux suivent actuellement un programme de réadaptation à la méthadone, un médicament de substitution qui leur est distribué dans environ 80 pharmacies un peu partout au Québec. "Il n'est plus à prouver qu'une telle mesure favorise la réinsertion sociale, explique Claude Giroux, directeur général de l'Ordre des pharmaciens du Québec. N'ayant plus à se soucier de l'approvisionnement, ni à se commettre avec les milieux criminalisés, les patients ont le temps de s'occuper de leur santé, de modifier leur style de vie, de changer de comportement et d'amis, de s'occuper de leur famille, de se créer un nouveau réseau et de se réinsérer dans la société". En bout de ligne, ils cesseront peut-être de consommer.
Les vertus de la méthadone sont largement documentées depuis 40 ans. Mais l'Ordre des pharmaciens se garde bien d'en faire un apostolat. "La méthadone fait partie d'une palette de moyens pour combattre les méfaits de l'héroïne et serait sans doute moins efficace sans soutien psychosocial adéquat, précise Claude Giroux. Nous croyons néanmoins à l'importance de son accès partout au Québec"

Un objectif que poursuit du reste le ministère de la Santé et des Services Sociaux.

Des balises fédérales plus ou moins désuètes servent aujourd'hui de cadre de travail aux pharmaciens qui 'offrent' de la méthadone.

Pour remettre le train sur ses rails, des représentants de l'Ordre des pharmaciens et du Collège des médecins ont conjointement produit de nouvelles lignes directrices : utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie aux opiacés, rendues public en Août dernier.

"À notre avis, il s'agit d'un document unique au monde, qui encadre un travail conjoint et l'échange d'information entre deux professionnels de la santé, assurant donc une continuité des soins, essentielle pour un patient accepté à un programme de méthadone", explique Pierre Ducharme, directeur des services professionnels de l'Ordre des pharmaciens du Québec.

En plus de fournir un encadrement très élaboré quant à la distribution de méthadone (par exemple préparation et dosage, instruments nécessaires, contrat avec le patient, paramètres du traitement, constitution du dossier, échanges avec le médecin, etc.), le document brosse un portrait social de l'utilisation de cette drogue synthétique, et penche en sa faveur. "La prévalence de la co-morbidité associée à la consommation des opiacés justifie à elle seule le traitement de substitution, lequel constitue un service médicalement requis et devant être accessible dans un délai raisonnable pour préserver la vie et la santé du patient", y lit-on en conclusion.
Il faut bien comprendre que l'utilisation de la méthadone s'inscrit dans une philosophie de réduction des méfaits, moins draconienne que la traditionnelle abstinence totale. Chute de la criminalité, prévention du VIH et des hépatites par l'abandon des seringues, réinsertion sociale, entre autres, constituent les avantages incontestables d'une telle approche, qui ne relèvent pas de l'affabulation, mais sont au contraire largement documentés.

"S'impliquer dans un tel dossier, donc aider quelqu'un avec qui on développe peu à peu une relation de confiance, représente un intéressant défi professionnel pour le pharmacien", commente Claude Giroux.

Mais, attention ! l'aventure ne convient peut-être pas à tous. "Nous préférons dire : "allez-y si vous estimez avoir les capacités". Car il se peut qu'une partie de la clientèle ait besoin d'être encadrée, qu'on ait parfois à dire non fermement", précise Pierre Ducharme.

"Le contact avec cette clientèle, d'abord centrée sur ses besoins immédiats, devient de plus en plus intéressant sur le plan clinique, à mesure qu'on voit l'état du patient s'améliorer par ce qu'on peut appeler des "soins pharmaceutiques", précise Janine Matte, pharmacienne à Québec, qui 'offre' de la méthadone à sa pharmacie de la rue Cartier. N'oublions pas que nous sommes en présence d'une clientèle souvent atteinte de plusieurs maladies connexes, que nous soignerons parallèlement à la thérapie à la méthadone".

Les nouvelles lignes directrices faciliteront la tâche aux pharmaciens désireux de fournir de la méthadone dans l'avenir.

Mais est-ce s'embarquer dans une galère, que cette aventure de la méthadone ? Nous avons posé la question à quelques pionniers.

Le pharmacien Joseph Amiel distribue de la méthadone sur la rue Sherbrooke dans l'ouest de Montréal depuis 20 ans à une centaine de patients par jour. Il est membre du conseil d'administration du Centre de Recherche et d'Aide pour Narcomanes (CRAN) depuis sa fondation en 1987 et il a travaillé à l'élaboration des nouvelles lignes directrices.

Sa recommandation : commencer l'aventure avec quelques patients seulement deux ou trois. "Des patients déjà stabilisés, c'est très important donc moins problématique, à partir desquels vous pourrez enrichir votre expérience. Ces personnes-là sont aussi faciles à traiter qu'un patient régulier et ne perturbent pas du tout le fonctionnement normal de la pharmacie".

L'histoire est toute autre par contre avec les patients en début de traitement, pas encore stabilisés et dont la dose de méthadone change continuellement. Jean-François Guévin, dont la pharmacie est classée niveau 1 par le CRAN (il y en a deux à Montréal), c'est-à-dire qu'elle reçoit de ces patients qui commencent avec la méthadone, en sait quelque chose. "Ça veut dire des gens désorganisés, consommant encore beaucoup de cocaïne et de médicaments, marginalisés, souvent habillés de façon particulière et ayant des problèmes de comportement, explique le pharmacien. À ce stade, ils ont besoin de support intense. Je les reçois dans un espace isolé du reste de la pharmacie où on peut avoir des discussions franches. Ils sont séparés des autres clients qui deviennent inquisiteurs quand ils voient quelqu'un boire de la méthadone. Mais le temps fait d'eux des patients pas plus difficiles que les autres". Mme Matte reçoit plutôt les siens avec sa clientèle régulière, mais exige qu'ils se comportent civilement. "Faute de respecter cette consigne élémentaire, nous en avons exclu quelques-uns du programme"

"Au début, j'avais peur de la réaction de ma clientèle régulière, ajoute la pharmacienne. C'est le contraire de ce que j'appréhendais qui est arrivé. Mes clients réguliers se montrent curieux, sympathisent avec les clients à la méthadone qui, au fond, sont très attachants. Ces derniers, il convient de le souligner, ne se recrutent pas que chez les marginaux. J'en ai qui proviennent de tous les milieux, y compris universitaires, professionnels, fonctionnaires, etc."

"Le pharmacien qui tente l'aventure doit d'abord comprendre la méthadone, chercher à connaître les interactions médicamenteuses avec cet opiacé (peu publiées), être capable de savoir si son client est intoxiqué (on ne donne jamais de méthadone ou d'autre narcotique dans cette situation), et savoir si son patient présente des symptômes de sevrage ou de surdosage, par exemple", explique Jean-François Guévin.

Des connaissances que peut acquérir le pharmacien en parcourant les nouvelles lignes directrices (disponibles sur le site internet de l'Ordre au www.opq.org) ou en s'inscrivant à une formation (en contactant l'Ordre). "Il est certain que l'ajout de cette corde à son arc procure une satisfaction professionnelle et rend service à la société."

"Je pense qu'il est très important d'offrir ce type de service à la communauté, soutient Joseph Amiel. Comme nous avons accueilli les sidéens et les gens du virage ambulatoire, nous pouvons faire quelque chose pour les personnes qui ont besoin de méthadone, comme nous avons également distribué des seringues. Il s'agit d'un traitement médicamenteux et, à ce titre, le pharmacien reste le mieux placé pour l'offrir."
Selon les résultats préliminaires d'une étude portant sur le programme de méthadone du centre de réadaptation Ubald-Villeneuve, à Québec, auquel participe Janine Matte, l'utilisation des seringues a chuté de 66 %. "Nous voyons aussi des gens réintégrer la vie normale. Nous sommes très fiers de ces résultats." Ceux-ci ont d'ailleurs été présentés par Madame Matte à Barcelone en Septembre dernier, au Congrès mondial de la pharmacie et des sciences pharmaceutiques. Une intervention appréciée qui montre l'avancement et l'engagement de la pharmacie telle que pratiquée au Québec.

Note : Coûts sociaux
Un patient traité à la méthadone coûte 4 000 $ par année à la société québécoise. Non traité, il génère des dépenses de l'ordre de 40 000 $ à 60 000 $ ; frais judiciaires, incarcération, etc. Un héroïnomane peut contracter le VIH avec des seringues contaminées ; or, chaque cas de séropositivité au VIH entraîne des dépenses directes de 100 000 $ par année. Ne serait-ce qu'en dollars sonnants, la méthadone coûte moins cher. Ajoutons à cela les bénéfices de la diminution des comportements à risque et de la réinsertion sociale, la balance penche nettement en faveur de la méthadone.

Les pharmaciens québécois ont déjà une longue expérience de délivrance ("offre") de méthadone (une vingtaine d'années).

Dans le cadre de cette expérience, certaines pharmacies, classées niveau 1, pratiquent des initialisations de traitements à l'officine, comme on pourrait l'envisager dans des projets de primo-prescription de méthadone par un médecin généraliste et délivrance avec adaptation du traitement en pharmacie de ville.

Une telle "distinction" n'existe pas en France, alors que cet acte de primo-délivrance à l'officine est de plus en plus répandu, dans le cadre des initiations par des praticiens hospitaliers à des patients non hospitalisés. Par ailleurs, certains CSST eux-aussi initient des traitements avec primo-délivrance en officine (cf. Flyer 7 et 8).
La méthadone au Québec se délivre généralement sous forme de solution buvable, diluée dans du jus d'orange et préparée à la pharmacie.

Les ligne directrices du Collège des médecins du Québec et de l'Ordre des pharmaciens du Québec sont (octobre 1999) :

1. Désintoxication ou intervention brève de substitution

- Doses décroissantes de méthadone sur 7 à 24 semaines
- Pharmacie choisie par le patient
- Ordonnance remise au patient sous enveloppe scellée sur laquelle sont inscrits le nom et l'adresse de la pharmacie
- La dose quotidienne diluée dans du jus d'orange est prise devant le pharmacien
- Examens d'urines pratiqués à la pharmacie
- Etablissement d'un Dossier pharmaceutique .

2. Traitement de maintien ou intervention prolongée :
- Consentement du patient à la communication médecin-pharmacien
- Patients de plus de 14 ans
- Contrat signé par le patient
- Communication avec les autres pharmaciens
- Etablissement d'un dossier pharmaceutique
- Pharmacie choisie par le patient
- Méthadone diluée dans du jus d'orange que le patient boit devant le pharmacien
- Délivrance contrôlée quotidienne
- Ordonnance sous enveloppe scellée avec le nom du pharmacien
- Analyses urinaires effectuées par le pharmacien, au moins 2 fois par mois les trois premiers mois, puis une fois par mois
- Après 12 mois de résultats négatifs, analyses urinaires si le médecin le souhaite et communication des résultats au pharmacien.

Un "privilège" se définit comme étant l'autorisation d'emporter avec soi la dose d'une journée de méthadone, en plus de celle prise sur place (celle du lendemain)
- Aucun "privilège" n'est accordé dans les trois premiers mois de traitement.
- Un premier privilège est accordé pendant une durée de trois mois.
- Un deuxième et/ou un troisième privilège peuvent être accordés pour les trois mois suivants. Par la suite, un quatrième et/ou un cinquième privilège pourront être accordés trois mois après l'obtention du troisième privilège.
- Le maximum étant de cinq privilèges, cela signifie que le patient n'aura à se présenter à la pharmacie que deux fois par semaine. Une visite à la pharmacie implique la prise sur place de la dose totale de cette journée.
- Si après six mois le patient n'a pas atteint suffisamment de stabilité pour obtenir un privilège, le plan d'intervention doit être réévalué.
La dose totale maximale pouvant être emportée par le patient ne devrait pas excéder 600mg (pour un total de cinq privilèges).

Rôle du pharmacien :
- Evaluation de l'aspect physique du patient
- Aspect pharmaco-thérapeutique, échelle de confort
- Contacts avec le médecin et/ou avec les intervenants psychosociaux
- Gestion des contrôles urinaires
- Devoir administratif, attestant la venue régulière du patient et donnant droit aux
remboursements
- Préparation de la solution mère
- Préparation des doses individuelles

Aspects administratifs spécifiques :
Un agrément du ministère de la santé est nécessaire pour prescrire de la méthadone
La liste des médecins et des pharmaciens autorisés à prescrire et à "offrir le service" est confidentielle.
Tous les pharmaciens peuvent acheter de la méthadone (chlorhydrate)
Les pharmaciens offrant le service doivent disposer d'une balance sensible de 10 mg, et avoir un réel espace confidentiel ainsi que des toilettes pour les analyses urinaires.

Lorsqu'on visite la première fois une pharmacie québécoise, la différence avec une pharmacie française est tout à fait saisissante. Les pharmacies québécoises sont le plus souvent adhérentes à des chaînes de pharmacies. Elles ressemblent plus à de grosses supérettes avec toutes sortes de produits à la vente, de l'alimentation aux produits d'entretien, mais aussi des services divers, comme des bureaux de poste à l'intérieur de la pharmacie.
Et au fond du local, la partie "éthique" avec délivrance des médicaments.

Cette partie ressemble plus à un mélange de comptoir de pharmacie, de laboratoire d'analyse médicale et de salle d'attente de médecin généraliste. .

Les clients déposent leurs ordonnances et attendent à côté leurs préparations. Souvent, le pharmacien est en contact avec le médecin prescripteur par téléphone.

Le contraste est saisissant pour un pharmacien d'officine français entre ce côté très éthique et 'professionnel de santé' et les dizaines de mètres de gondoles de "supérette".

Les pharmaciens au Québec sont rémunérés à la marge des médicaments vendus et également en fonction d'un certain nombre d'actes pharmaceutiques dont l'offre de méthadone fait partie..

En ce qui concerne le programme de méthadone, on imagine mal en France effectuer des préparations magistrales de méthadone pour chaque patient en dehors de ces rémunérations spécifiques.
On est toujours surpris par la complexité des procédures de délivrance de méthadone et ce, dans pratiquement tous les pays où la méthadone est disponible en ville. En France, elles participent probablement à la difficulté plus grande de trouver un pharmacien qui délivre de la méthadone, alors que c'est beaucoup plus aisé pour la buprénorphine haut dosage.
Globalement, on peut penser que toutes ces complications sont plutôt un frein à la prise en charge des patients. Les pouvoirs publics pensent toujours que plus les procédures sont compliquées, tant pour les médecins prescripteurs que pour les pharmaciens dispensateurs, moins il y aura de trafics et de mésusages. Ceci reste évidemment à vérifier.

Par ailleurs, cette présentation artisanale de méthadone, sous forme de jus d'orange, ne donne pas encore l'image d'un médicament à part entière. A quand la méthadone avec une forme galénique et un conditionnement moderne digne d'un médicament du XXIème siècle, et ce, au Canada comme dans tous les pays.
A quand l'arrêt de toutes ces procédures administratives lourdes et contraignantes à une époque ou l'informatique pourrait assurer une traçabilité beaucoup plus fiable et plus sûre.
Sans vouloir banaliser la prescription et/ou la délivrance de la méthadone, on peut raisonnablement suggérer que l'utilisation des moyens informatiques modernes et une bonne formation des professionnels de santé devraient permettre d'utiliser ce médicament qu'est la méthadone de façon sûre et efficace pour un plus grand nombre de patients qui justifient de ses indications en ville, dans le cadre d'une dispensation en officine.