1. MECANISME

2. TABLEAU CLINIQUE

3. DIAGNOSTIC
3.1. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

3.2. ANALYSES COMPLÉMENTAIRES
3.3. SCORES

4. PRISE EN CHARGE

4.1. LE NURSING

4.2. L’ALLAITEMENT

5. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

5.1. CONDUITE DU TRAITEMENT

5.2. LES MORPHINIQUES
5.2.1. La morphine

5.2.2. Les dérivés morphiniques

5.3. ALTERNATIVES
5.3.1. Le diazépam (Valium®)

 

5.3.2. Le phénobarbital

5.3.3. La chlorpromazine (Largactil®)
5.3.4. La clonidine

6. APPARITION, INTENSITÉ ET DURÉE DU SYNDROME DE SEVRAGE :

LES DIFFÉRENTS FACTEURS

6.1. LES OPIACÉS EN QUESTION
6.2. AUTRES ÉLÉMENTS INTERVENANT SUR L’APPARITION, L’INTENSITÉ OU LA DURÉE DU SYNDROME

En guise de conclusion

Annexe 1 : Evaluation de la gravité du syndrome de sevrage selon Ostrea et al.
Annexe 2 : Score de Lipsitz.

Annexe 3 : Syndrome de sevrage

néonatal : Score de Finnegan.

Bibliographie

Dès lors qu’elle est en âge de procréer, une femme, qu’elle soit dépendante à l’héroïne, ou encore substituée avec la méthadone ou le Subutex®, est susceptible d’être enceinte. Tout au long de la grossesse, le foetus est imprégné passivement par les opiacés consommés par la mère (héroïne, morphine, méthadone, ou même codéine, dextropropoxyphène, …). Ces opiacés peuvent induire un syndrome de sevrage chez le nouveau-né.
Le syndrome de sevrage est l’ensemble des manifestations cliniques que risque de présenter le nouveau-né du fait de l’arrêt brutal des opiacés (le « manque » désignant les sensations ainsi engendrées).

 

Il associe principalement des signes neurologiques, digestifs et respiratoires, les symptômes pouvant persister quelques jours à quelques mois (1, 2).

Ce syndrome apparaît dans des délais et à des degrés variables, de quelques heures à quelques jours après la naissance, avec une fréquence de 55 à 94 % (1, 3, 4).

On notera que ce syndrome est beaucoup plus rare (voire inexistant) quand il s’agit d’un usage médical et ponctuel d’opiacés en fin de grossesse pour traiter, par exemple, une douleur.

Bien que les drogues utilisées et les retentissements cliniques de la toxicomanie chez l’adulte sont bien connus, on sait peu de choses sur les processus biochimiques et physiologiques gouvernant le syndrome de sevrage aux opiacés chez le nouveau-né (5). Les mécanismes en jeu font donc l’objet d’hypothèses discutées et restent, aujourd’hui encore, indéterminés (2).

Par exemple, chez l’adulte, le syndrome ne se définit pas par une caractéristique mais bien par une série de modifications comportementales et physiologiques et les mécanismes gouvernant chaque aspect du syndrome peuvent être différents.

Le système sympathique entre en jeu mais pour la plupart des symptômes, c’est le SNC (Système Nerveux Central) qui intervient en premier lieu (5).

 

En 1994, Barr et Jones ont réussi à faire le lien entre certaines structures cérébrales de l’adulte (SNC) et des signes spécifiques du syndrome de sevrage (et notamment implication du locus coeruleus dans les symptômes physiques). Mais il n’y a pas de données concernant l’implication de cette structure cérébrale dans le sevrage du nouveau-né (5).
Par ailleurs, chez le nouveau-né, la barrière hématoencéphalique est immature et le métabolisme de la morphine est vraisemblablement différent de chez l’adulte : cette immaturité empêcherait-elle l’expression de certains signes ? On constate, par exemple chez l’adulte, et peu ou pas chez l’enfant, une augmentation de la pression artérielle par stimulation sympathique (SNA : Système Nerveux Autonome) ou une mydriase. Ainsi, le syndrome de sevrage n’est pas le même chez l’enfant : certains signes n’apparaissent pas ou apparaissent moins chez le nouveau-né (5).

 

Lors de la prise en charge prénatale, une rencontre avec le pédiatre amené à suivre l’enfant paraît importante ; les symptômes attendus du syndrome de sevrage et leur prise en charge seront clairement expliqués pour faire de la mère un « partenaire » de soin de son enfant (6).
Les signes du syndrome de sevrage chez le nouveau-né sont classés en quatre catégories selon le système atteint : le système nerveux central (SNC), le tractus gastro-intestinal, le système respiratoire et le système nerveux autonome (SNA) (7, 8).
Les signes neurologiques sont au premier plan du tableau clinique et existent dans pratiquement 100 % des cas (6, 9).
Dès 1974, A. B. Soule a montré que les nouveau-nés de mère sous méthadone pleuraient beaucoup, présentaient une irritabilité neurologique, avec souvent des tremblements, de l’hypertonie. Il constatait une immaturité motrice et ces enfants semblaient répondre plus difficilement aux stimuli visuels qu’aux stimuli auditifs (certains bébés étaient incommodés pour fixer des yeux un élément, la taille de la pupille atteignant à peine la normale) (10).

En 1975, M. E. Strauss retrouvait, dès la 48ième heure de vie, des nouveau-nés irritables mais ayant des capacités à se calmer ou à répondre aux stimulations peu différentes des autres nouveau-nés (11).

En 1987, A. Bourrillon, C. Lejeune et C. Olivier remarquent, par le biais d’études électrophysiologiques, que ces nouveau-nés ont une sensibilité auditive élevée mais qu’ils sont moins réactifs aux stimuli visuels (12).

Ainsi, les signes centraux du manque sont représentés notamment par une hyperactivité, une hyperexcitabilité (d’où l’irritabilité, l’agitation excessive avec pleurs), et des cris aigus voire incessants (11, 13, 14).

Francoual dit « ne jamais observer, contrairement à ce qu’on observe chez un nouveau-né normal, de périodes d’éveil calme pendant lesquelles on a l’impression de pouvoir communiquer avec l’enfant » (15).

D’après Lipsitz, les trémulations peuvent être assez sévères jusqu’à les confondre avec des crises d’épilepsie mais peuvent être contrôlées en tenant le bébé et représentent plus des mouvements myocloniques excessifs que de l’épilepsie (17).

On peut constater une hypertonie, une hyperréflexie (réflexes tendineux augmentés). Le réflexe de Moro est parfois exagéré (2, 14).
Le nouveau-né peut présenter des myoclonies, voire des convulsions. La majorité de ces convulsions semblent apparaître en moyenne à 10 jours de vie. Elles peuvent néanmoins être très précoces ou plus tardives jusqu’à la fin du premier mois (18). L’électroencéphalogramme est anormal uniquement lors des crises (19).

On observe chez ces enfants des signes digestifs notamment des troubles alimentaires et un réflexe de succion anormal (ces deux derniers étant représentatifs de dysfonctionnements du SNC pour certains (11) ou du tractus gastro-intestinal pour d’autres (14)).

Les nouveau-nés sucent donc souvent et frénétiquement leurs poings ou pouces. Ils ont néanmoins des difficultés à se nourrir parce que leur succion est excessive ou mal coordonnée et inefficace. La tétée ou la prise du biberon devient alors malaisée et insatisfaisante, d’où perte de poids possible ou gain de poids non optimal (2, 8, 13, 20).

En outre, il a été remarqué que les nouveau-nés de mère toxicomane prenaient apparemment moins souvent de pauses lors de l’allaitement (la maman toxicomane retirant ou mettant elle-même le mamelon dans la bouche du bébé, et ceci plus souvent que les autres mères) (21).

En effet, la mère peut interpréter comme un signe de faim la succion frénétique du nouveau-né et nourrir le bébé pour le calmer. Dans ce cas, la sur-alimentation qui en résulte peut aggraver les symptômes gastro-intestinaux (22).

Les régurgitations sont fréquentes. Des vomissements et des diarrhées liées à un hyperpéristaltisme intestinal peuvent survenir et entraîner éventuellement déshydratation et déséquilibre de la balance hydroélectrolytique (2, 13, 18).

A ces signes digestifs, on peut ajouter des douleurs abdominales, un gain de poids faible (16).

Certains ont observé une hyperphagie (20, 23).

A. Martinez a mené une étude sur 44 enfants nés de mères substituées par la méthadone afin d’en préciser l’importance clinique. L’hyperphagie est donc un symptôme possible, surtout lors de la deuxième semaine de vie, et peut persister chez un certain nombre. Elle n’est pas associée à un gain de poids du nouveau-né (la perte de poids étant plus importante chez les nouveau-nés hyperphagiques la première semaine de vie) et n’entraîne ni effets gastro-intestinaux néfastes, ni complications cliniques. Cet appétit vorace peut apparaître chez des enfants qui ont des demandes (ou des pertes) métaboliques élevées du fait de signes cliniques du syndrome de sevrage non contrôlés par un traitement médicamenteux (20).

Les troubles respiratoires sont représentés par une tachypnée ou polypnée (respiration trop rapide, > 60/min), une hyperpnée (respiration d’amplitude exagérée) pouvant amener une alcalose respiratoire (11, 12). Les désordres cardiaques se traduisent par des accès de tachycardie (18). Plus redoutable est la survenue d’arythmie respiratoire avec apnées entraînant des troubles d’hypoxie (18). On constate des cyanoses, un encombrement nasal (8, 14, 16).

Les perturbations du Système Nerveux Autonome amènent à des bâillements, des éternuements (attribués à une excitabilité neurologique par l’AAP – American Academy of Pediatrics) (14).

Une transpiration excessive est possible, ainsi qu’une température instable (hypo ou hyperthermie : fièvre). La peau de l’enfant pourra se couvrir de marbrures (1, 8, 11, 16…).

Enfin, la peau du nouveau-né pourra s’altérer du fait des diarrhées ou du frottement sur les draps (hyperactivité). Ces excoriations cutanées toucheront le nez, les pieds, les genoux (7, 15, 16). On pourra observer des accès de rougeur cutanée, des hoquets, des larmoiements (1).

Lors du sevrage du nouveau-né à l’héroïne, les symptômes les plus communs apparaissent suivant la fréquence reportée dans le tableau ci-après (7, 24) :

Ces différents signes constituent ainsi le syndrome de sevrage, syndrome qui peut être bénin et transitoire, d’apparition retardée, ou de sévérité croissante.

Remarque : Le syndrome peut même être intermittent ou biphasique : on constate alors dans un premier temps un syndrome de sevrage aigu suivi d’une amélioration et dans un second temps, une réaction subaiguë ou encore une exacerbation du syndrome (2, 13).

 

Les symptômes vont persister quelques jours à quelques mois, communément 8 semaines selon Franck et Vilardi, avec une irritabilité persistant pendant 3 à 4 mois (7).

 

Il est important de savoir penser au syndrome de sevrage quand l’intoxication est méconnue, devant l’association des troubles neurologiques, des signes digestifs et généraux étudiés précédemment.

Mais distinguer les symptômes d’un sevrage d’une irritabilité du SNC résultant de désordres infectieux ou métaboliques n’est pas si évident : aucun signe clinique ne peut être attribué spécifiquement au syndrome de sevrage aux opiacés sans évaluation appropriée, test ou diagnostic visant à écarter d’autres étiologies (1, 14, 25c).

Ainsi, un médecin ne connaissant pas la toxicomanie de la mère peut confondre les signes du syndrome de sevrage avec certaines pathologies néonatales. Il faudra différencier le syndrome de sevrage de troubles métaboliques (hypoglycémie), d’un déséquilibre électrolytique (hypocalcémie), d’infections, de septicémie ou encore de troubles digestifs banaux (coliques, reflux).

De même, il est essentiel d’écarter des causes possibles telles que hyperthyroïdie, hémorragie ou ischémie du SNC, anoxie (1, 8, 11, 14).

D’après B. Roques, l’augmentation du taux plasmatique de magnésium, associé à des signes végétatifs et neuronaux, semble caractériser le syndrome de sevrage aux opiacés (26). Et selon Francoual, la façon la plus facile pour un observateur de faire le diagnostic de début de syndrome de sevrage est d’observer l’enfant et de s’apercevoir que, contrairement à un nouveau-né normal, ces enfants sont, soit en train de dormir, soit en train de pleurer (15).

Dans ce contexte, l’identification des enfants à risques est primordiale (un syndrome de sevrage est possible pour des drogues non opiacées).

La présence de certaines caractéristiques maternelles ou néonatales peut indiquer une analyse d’échantillons d’urine afin de vérifier l’exposition in utero aux opiacés (absence de soins prénataux, mort inexpliquée du foetus, travail précipité, changements importants d’humeur, avortements spontanés à répétition…).
Notons que l’analyse toxicologique précoce des premières urines reste une méthode facilement réalisable et les toxiques et leurs métabolites y sont souvent retrouvés en concentration supérieure à celle du plasma (27, 28).
D’autre part, n’oublions pas que, chez le nouveau-né, peuvent être associés à une toxicomanie maternelle une prématurité, un RCIU (Retard de Croissance Intra-Utérin) inexpliqué, etc.
On essayera donc, dans la mesure du possible, de connaître l’histoire maternelle (drogues licites et illicites, habitudes des parents…), tout en sachant que la maman sous-estimera souvent sa consommation de drogues (polytoxicomanie possible), qu’un screening des urines maternelles lors de la grossesse ne parvient pas à identifier toutes les consommations de drogues et que les analyses d’urine ne permettent de détecter que les expositions récentes (14, 28).

NB : Rappelons que l’héroïne est rapidement hydrolysée en 6-monoacétylmorphine, puis en morphine ou en glucuronides de la morphine, éliminés dans l’urine. La codéine est partiellement métabolisée en morphine, retrouvée dans l’urine avec notamment des glucoronides de morphine.

Ainsi, l’analyse des premières urines, bien qu’ayant un certain intérêt « pratique », est une technique limitée car trop souvent négative, d’où l’utilisation d’autres méthodes de détection pour confirmer une imprégnation anté-natale.

Comme on l’a déjà vu, les recherches toxicologiques dans les urines des nouveau-nés exposés in utero à une quelconque drogue se révèlent parfois infructueuses si la toxicomanie de la mère a été arrêtée plusieurs jours avant l’accouchement, ou bien lorsque les urines sont prélevées plusieurs jours après la naissance (27, 28).

L’analyse du méconium est, quant à elle, un meilleur reflet de l’exposition foetale. Ceci est basé sur le fait que les drogues sont métabolisées par le foie du foetus et éliminées par voies biliaire et urinaire.

Or, le méconium, qui représente les premières matières fécales excrétées par le nouveau-né, est composé entre autres, de bile et n’est expulsé dans le liquide amniotique qu’en cas de souffrance foetale (les médicaments ou autres produits et leurs métabolites sont donc accumulés dans le méconium tout au long de la gestation) (8). Cette analyse est intéressante si on suspecte rapidement, dans les deux à trois premiers jours de vie, une éventuelle toxicomanie maternelle. Sur le plan pratique, la technique biologique de l’analyse du méconium reste assez complexe par rapport à l’analyse urinaire, mais plus fiable (27, 28).

Plus récemment, des essais réalisés sur des échantillons de cheveux de la mère et de l’enfant ont élargi la possibilité de détecter les expositions intra-utérines (8). Les toxiques et leurs métabolites présents dans le secteur plasmatique sont incorporés dans la matrice du cheveu au cours de sa croissance et y demeurent jusqu’à sa chute.

Les cheveux restent donc le seul milieu utilisable lorsque les enfants ne sont vus qu’après 3 ou 4 jours de vie, lorsque les selles ne sont plus méconiales, rendant même possible le diagnostic de l’intoxication foetale chez des enfants âgés de plusieurs semaines au moment de leur hospitalisation (28).

En pratique, chaque type de prélèvement possède ses avantages et ses inconvénients :
- Le prélèvement des premières urines permet une analyse rapide et à moindre coût, mais les faux négatifs sont fréquents.
- Les dosages dans le méconium et les cheveux permettent de déceler l’intoxication du dernier trimestre de la grossesse, même s’il y a eu un arrêt quelques jours ou quelques semaines avant la naissance.
- Ainsi, le prélèvement méconial, offrant a priori une plus grande sensibilité que les urines, peut être réalisé pour compléter les analyses (mais il n’est praticable que les premiers jours de vie).

L’étude des cheveux peut être faite en dernier recours et même après plusieurs semaines de vie, mais peut poser problème quant à la quantité prélevable, parfois trop faible pour autoriser une grande sensibilité (27, 28).

Ainsi, chez les enfants à risque, les analyses toxicologiques complètent la recherche, dès la naissance, de la séméiologie du syndrome de sevrage aux opiacés, ceci afin de poser le diagnostic.
De plus, cet ensemble de symptômes aspécifiques sera codifié afin de distinguer précisément l’absence et la présence d’un syndrome de sevrage (7).

Les scores, qui sont en fait des systèmes de codification, ont été développés pour contrôler le nouveau-né exposé aux opiacés et estimer ainsi objectivement l’apparition, la progression et la diminution des symptômes du sevrage, ainsi que leur sévérité. Certains permettent d’adapter le traitement du syndrome de sevrage aux opiacés.
Pour examiner les adaptations neurocomportementales des nouveau-nés de mères pharmacodépendantes, l’échelle de Brazelton a été très employée. Celle-ci évalue les réponses à des stimuli, les éléments comportementaux (sommeil, réveil, pleurs…), l’état neurologique (irritabilité, « consolabilité »,…), et le développement moteur.
Par exemple, sont étudiées l’adaptation aux stimuli tels que lumière et sonnerie ainsi que la réponse à des stimuli animés et inanimés (visage, voix, hochet…). Trente-trois points sont évalués sur une échelle de 1 à 9.
Le caractère « consolabilité » donnera un score faible quand le nouveau-né est inconsolable et un score élevé quand la seule présence d’un visage suffit à rassurer l’enfant. L’avantage de ce score réside surtout dans le large éventail d’attitudes étudiées.

En 1974, A. B. Soule a testé ce score sur des nouveau-nés de mère sous méthadone et y a trouvé de l’intérêt pour le diagnostic précoce d’une addiction, également pour le suivi des enfants atteints, et les soins qui leur sont prodigués. Par exemple, cette étude a montré une réponse pauvre des nouveau-nés aux stimuli visuels.

Néanmoins, l’intérêt du score de Brazelton, dans le cas du syndrome de sevrage du nourrisson, est modéré du fait de son objectivité relative et de son imprécision quant aux données de causalité, certaines variables n’étant pas isolées (conditions pré et postnatales, complications de l’accouchement, poids de naissance…) (10, 11).

L. Franck et J. Vilardi citent le NNWI (Neonatal Narcotic Withdrawal Index) qui évalue 7 indicateurs notés de 0 à 2. Sa validité a été déterminée en comparant les scores de 40 enfants non exposés avec 50 nouveau-nés exposés aux opiacés, lors de leur deuxième jour de vie (les scores des enfants exposés étaient significativement supérieurs) (7).

Ostrea classe le syndrome de sevrage en trois catégories : sévère, modéré, faible (Annexe 1).
Ainsi, un tableau à double entrées reprend 6 critères (vomissements, diarrhée, perte de poids, irritabilité, trémulations et/ou myoclonies, tachypnée) selon leur intensité (faible, modéré, sévère) (29).

Le score de Lipsitz (1975) mesure 11 symptômes cliniques. Ils sont notés selon leur intensité de 0 à 3 (7, 14, 17) (Annexe 2). Les trémulations, l’irritabilité, l’hyperréflexie, l’hypertonie et la tachypnée (fréquence respiratoire supérieure à 55/min) sont les signes les plus impressionnants et donc les plus notés (0 à 2 ou 3).

Les autres signes moins frappants sont l’importance des selles, les éraflures de la peau (0 à 2), les éternuements et bâillements répétitifs, les vomissements, la fièvre (0 ou 1).

Le score total va de 0 à 20 (des symptômes significatifs donneront un score supérieur à 4). Il peut être utilisé 2 fois par jour, une heure après un repas (7, 17).

En 1975, Finnegan et ses collègues notent chacun des 20 symptômes les plus communs, sur une échelle de 0 à 5, en fonction de leur absence ou présence, de leur durée et intensité (Annexe 3).

On y retrouve par catégorie les troubles du SNC, les troubles métaboliques et respiratoires, les troubles gastro-intestinaux.

Par exemple, on notera la sévérité des trémulations (quand elles existent) de 1 à 4 selon qu’elles sont faibles ou sévères, et provoquées ou non.

Ou encore, des selles normales donneront un score de 0, des selles molles un score de 2, des selles liquides un score de 3.

Si l’enfant éternue plus de 3 ou 4 fois de suite ou éternue une ou deux fois mais fréquemment dans l’intervalle séparant deux scores, les éternuements ont la note de 1. Les scores sont ensuite additionnés (7).

D’une façon générale, le score de Finnegan est régulièrement évalué toutes les 4 à 6 heures dans la journée. Il permet l’adaptation des traitements du nouveau-né en fonction de la symptomatologie (1, 6).

Par exemple, L. Franck et J. Vilardi évaluent les enfants 2 heures après la naissance, ensuite, toutes les 4 heures dans les 5 premiers jours de vie ou jusqu’à ce que les symptômes diminuent. Si le score de 8 est atteint, on note des périodes de 2 heures. Les observations cliniques sont également reportées (le score de chacun des critères indique la présence des symptômes dans la période précédant l’établissement du nouveau score total) (7, 8).

P. Benos établit également le score toutes les 4 heures les premiers jours, et ce, jusqu’à l’expression du syndrome de sevrage. Lorsque la symptomatologie est bien contrôlée, le score est établi toutes les 8 heures ; après quelques jours de stabilité clinique, le traitement est diminué progressivement, le contrôle devant être maintenu au moins 48 h après son arrêt (6).

Le syndrome de sevrage est dit minime ou moyen tant que le score de Finnegan reste inférieur à 11 (C. Lejeune, (1)).

Parmi les méthodes reconnues, on compte celles d’Ostrea, Lipsitz et Finnegan :

- Les 6 points d’Ostrea sont très abordables, mais cette méthode est limitée par l’usage d’un simple classement plutôt qu’une échelle numérique, empêchant ainsi d’additionner les sévérités des divers symptômes d’un syndrome de sevrage.

- Le score de Lipsitz, avec 11 symptômes pris en compte, présente l’avantage d’être un système numérique relativement simple.

- Plus complet, le score de Finnegan comprend non moins de 31 critères, ce qui peut être lourd au quotidien dans un service clinique bien occupé.

 

NB : notons que ces scores peuvent parfois manquer de précision pour des symptômes d’importance moyenne ( L. Franck et J. Vilardi, (7)).

En conclusion, ces scores permettent de distinguer précisément l’absence et la présence d’un syndrome de sevrage aux opiacés chez le nouveau-né ainsi que sa sévérité.

En outre, ils vont guider l’action thérapeutique.

En effet, indépendamment du système choisi, l’utilisation de scores permet une meilleure objectivité quant aux modes de prise en charge de l’enfant (notamment instauration et modifications d’un traitement) (14).

Le syndrome de sevrage est un moment difficile à vivre pour l’enfant et pour la mère car il perturbe les relations mère-enfant. Les enfants apparaissent difficiles, peu valorisants pour des mères elles-mêmes en souffrance… (1).

En maternité, des structures type « unité Kangourou » ou « secteur mère-enfant » doivent être privilégiées pour l’accueil de ces patientes, afin de maintenir autant que possible le nouveau-né auprès de sa mère et favoriser leur attachement. Pour une bonne prise en charge de l’enfant, la maman doit être préparée et accompagnée par le personnel soignant, y compris les pédiatres (1, 6).

En effet, les jeunes mamans sont souvent décrites comme « perdues, dépassées par les événements » ; certaines d’entre elles sont irritables, voire agressives, ou même incohérentes, refusant de se laisser examiner par exemple (30).

Selon J. P. Aubert, dans la majorité des cas, aucun traitement médicamenteux n’est nécessaire pour l’enfant si la mère est prévenue de la symptomatologie et peut « faire face » par un « nursing » très attentif de son bébé, pendant les quelques heures ou jours d’un syndrome de manque léger (16).

Ce « nursing » montre l’aspect psychologique du traitement du sevrage : pour un syndrome d’intensité faible à modérée (score de Finnegan < 7), le simple fait de s’occuper du nouveau-né, de le bercer (contacts maternels), améliore son état. Le traitement initial consiste donc à ce que la mère berce son enfant pour diminuer son irritabilité.

A cela, on ajoutera des conditions de repos et de calme (ambiance tamisée) pour la mère et son enfant, afin de réduire les stimuli sonores et lumineux (l’emmaillotement y contribuerait (14)) (11). Cet « aménagement de l’environnement » est jugé inefficace par certains (23). Le nouveau-né doit être encouragé à manger (en petites quantités et fréquemment) ; si nécessaire, on utilisera des laits épaissis anti-régurgitations (1, 6).

NB : Aux dépenses caloriques dues aux activités du bébé, il faut ajouter les pertes consécutives aux vomissements et diarrhées.

La ration de calories peut être évaluée quotidiennement afin de fournir les 150 à 250 cal/kg/jour nécessaire à la bonne croissance du nouveau-né souffrant de syndrome de sevrage (14).

Si la ration alimentaire, hydrique et calorique, ne peut être prise de façon satisfaisante ou en présence de troubles digestifs, il faut recourir à l’alimentation entérale par sonde ou aux perfusions (sérum glucosé à 10 %, 100 ml/kg/jour enrichi de 2 mEq/kg/jour de sodium et potassium) (18).

Une tétine sera utilisée en dehors des prises de nourriture pour les succions excessives.

On préviendra ou minimisera les complications telles que les excoriations cutanées par des draps doux (7, 13).

Ce nursing doit être complété par une surveillance des rythmes de sommeil, de la température, du poids, ou de toute modification clinique que pourrait occasionner une autre pathologie (14).

Bien sûr, le nouveau-né sera transféré en Néonatalogie si le syndrome de sevrage est grave, à risque de déshydratation ou de convulsions et naturellement s’il y a prématurité ou RCIU (1).

La méthadone, comme l’héroïne, passe dans le lait maternel, mais de faibles quantités sont détectées. Les doses ingérées par le nouveau-né sont donc faibles (11, 16). Ainsi, l’allaitement n’est pas contre-indiqué chez la femme sous méthadone, mais certaines recommandations de prudence s’imposent.

Plusieurs paramètres sont à prendre en compte :

- les sérologies maternelles et le risque de transmission (notamment pour le Sida) doivent être évalués pendant et après la grossesse car cette infection contre-indique l’allaitement ;

- la mère consomme-t-elle d’autres produits ? Peut-on évaluer son risque de rechute ? Par exemple, la cocaïne passe dans le lait et on peut craindre des intoxications avec notamment des troubles respiratoires chez le nouveau-né (1, 2, 13, 31) ;

- l’allaitement peut être plus facilement proposé si la dose journalière de méthadone est inférieure ou égale à 30 mg, car au-delà, il y a risque de syndrome retardé, alors sans suivi médical. Ce risque existe aussi si l’allaitement est prolongé (11, 32). Remarque : certains auteurs ont trouvés de faibles taux dans le lait de mamans maintenues à 50 mg et aucun effet secondaire ne semble avoir été constaté chez des enfants dont les mères recevaient de 50 à 80 mg de méthadone par jour (31). Mais de plus amples recherches sont nécessaires pour conclure.

On notera que la méthadone atteint sa concentration maximale dans le lait maternel 4 heures environ après son ingestion.

 

Afin d’éviter d’allaiter le nouveau-né lors du pic de concentration, certains suggèrent de donner la dose quotidienne de méthadone après une tétée et de nourrir l’enfant avec un lait pour nourrisson au repas suivant. Ceci réduirait alors la quantité totale de méthadone reçue par le nouveau-né (31).

Ainsi, en cas de sérologies négatives et de toxicomanie bien contrôlée, certains conseillent l’allaitement. En effet, ses bénéfices immunologiques et relationnels sont essentiels.

Il semble que l’allaitement peut limiter (voire même traiter) les conséquences du sevrage chez le nouveau-né (1, 11, 32).

Les avis diffèrent néanmoins, les quantités de méthadone dans le lait ne permettant pas de maintenir les concentrations auxquelles le foetus était exposés in utero (2, 33).

NB : Le Subutex®, d’usage plus récent que la méthadone et donc moins étudié dans ce cadre, est contre-indiqué lors de l’allaitement, « du fait de son passage dans le lait maternel et de ses propriétés morphiniques » (34).
Mais par exemple, Jernite a dosé la buprénorphine et son métabolite, la norbuprénorphine, dans le lait de 4 mamans sous Subutex® (0.4 mg, 2 mg, 4 mg et 6 mg respectivement) (35). La quantité de buprénorphine absorbée par l’enfant restait faible pour les doses maternelles les plus élevées, ne contre-indiquant pas l’allaitement (36). Néanmoins, cela ne suffit pas à prévenir le syndrome de sevrage observé chez les deux nouveau-nés des mères sous 4 et 6 mg.

Actuellement, il n’existe pas de consensus concernant le traitement médicamenteux du syndrome de sevrage néonatal (9).

Notons que 50 à 70 % des nouveau nés exposés aux opiacés en ont besoin pour contrôler les signes (7).
Selon certains auteurs, le syndrome peut même mettre en jeu le pronostic vital s’il est sévère et non traité (1, 11).
La technique apparemment logique pour atténuer le syndrome de sevrage est l’utilisation de médicaments de la même classe que la molécule responsable du syndrome, à savoir les opiacés.

Par exemple, aux Etats-Unis, la seule thérapie approuvée en 1998 par la Food and Drug Administration (US FDA) pour le traitement d’un sevrage aux opiacés est la méthadone. Néanmoins, en pratique, de bons résultats ont été rapportés avec d’autres médicaments, opiacés ou non : morphine, Elixir parégorique, ou encore diazépam, chlorpromazine… (8, 14, 23).

Remarque : Selon l’AAP, des solutés intraveineux et des électrolytes peuvent être nécessaires pour stabiliser l’enfant dans la phase aiguë sans avoir recours forcément au traitement pharmacologique (14).

La décision d’instaurer une médicalisation est individualisée en fonction de la sévérité des symptômes :
- les enfants, dont l’exposition à une drogue a été confirmée, mais qui ne présentent pas de signes de sevrage, n’ont pas besoin de traitement (13, 14) ;
- on traite le nouveau-né si les symptômes tels que la perte de poids due aux diarrhées, aux vomissements, à la fièvre ou encore à la tachypnée sont assez importants pour menacer l’équilibre physiologique de l’enfant (la sévérité du syndrome étant évaluée grâce aux observations cliniques et aux scores) (7, 14).

Remarque : F. Hervé propose un traitement préventif chez tout nouveau-né de mère substituée (1).

Pour initier le traitement selon les scores, les avis diffèrent. J. Bouchez et C. Carlus considèrent que l’évaluation faite à partir du score de Finnegan et par des mesures répétées implique un traitement par des opiacés à partir d’un score général supérieur à 11, ou à 2 reprises supérieur ou égal à 8 et un avis clinique (11).

D’autres préconiseront un traitement sédatif pour des scores de Finnegan supérieurs à 7 (à au moins 3 reprises selon F. Ferraro) ou pour des syndromes de sevrage sévères (par exemple, 2 scores supérieurs à 12 (7)) (27, 29).

La majorité semble néanmoins initier un traitement médicamenteux lorsque le score de Finnegan est supérieur (ou égal) à 8 au moins à 2 reprises (pour S. R. Kandall, 3 scores consécutifs de 8 ou plus chacun) (1, 7, 8, 37)

Le score est ensuite évalué (toutes les 3 à 4 heures selon les possibilités) pour adapter le traitement en fonction de l’évolution, et ceci de la façon suivante la plupart du temps :
- si le score augmente, le traitement l’est aussi (le traitement est ainsi progressif jusqu’à l’extinction des signes de manque) ;
- lorsque le score est stable, on ne change rien (c’est-à-dire qu’une fois les symptômes contrôlés, le traitement est maintenu 3 à 5 jours) ;
- les symptômes disparaissant, le score diminue. Les médicaments (et en particulier les opiacés) sont alors administrés à dose dégressive (1).

La réponse clinique de l’enfant au traitement médicamenteux est suivie grâce aux scores. Ceux-ci aident à choisir le moment approprié pour diminuer les doses de la molécule, de manière progressive et avec une observation rigoureuse (1, 11, 13, 14).

NB : Quand les dérivés morphiniques sont diminués progressivement, des signes de manque modérés peuvent réapparaître. Selon J. Bouchez et C. Carlus, la reprise des opiacés peut alors être évitée par les soins environnementaux et le nursing évoqués précédemment (11).

Dans tous les cas, seront estimés comme des critères d’efficacité thérapeutique (et ceci, en plus du contrôle des symptômes) :
- la bonne prise des biberons,
- la qualité du sommeil,
- une courbe pondérale ascendante pendant 3 à 5 jours autorisant la réduction progressive des doses par paliers successifs.

A. Bourrillon signale qu’en aucun cas, l’irritabilité, les trémulations ou les troubles du sommeil susceptibles d’être observés jusqu’à l’âge de 6 mois, ne sauraient à eux seuls prolonger la durée du traitement (12).

Concernant la durée du traitement, celui-ci peut se prolonger jusqu’à 4 à 6 semaines, selon F. Hervé (1). Pour la majorité des auteurs, l’idéal est d’arrêter le traitement médicamenteux avant la sortie de la maternité.

Remarque : Les médicaments, quels qu’ils soient, seront administrés au moment des biberons afin de respecter les phases de sommeil de l’enfant (il faut éviter de réveiller le nouveau-né pour leur administration) (9, 11).
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En France, le nouveau-né est traité de façon symptomatique par de la morphine le plus souvent, sous des formes diverses.
En première intention, on utilise souvent le chlorhydrate de morphine, analgésique en solution buvable.
Les différentes publications sont assez disparates. En effet, les recommandations se font soit en gouttes (ce qui est plutôt aléatoire), soit en mg de morphine base, en mg de chlorhydrate de morphine, ou encore en ml de la solution en question (ces données étant plus précises). De plus, les posologies peuvent différer.

NB : N’oublions pas que la prescription des morphiniques doit être individuelle et nominative et que la conservation du produit doit se faire dans un endroit sous clef (régime des stupéfiants) (11).

La solution orale de morphine peut avoir la formule suivante :
- 10 ml de morphine à 0.1 % (chlorhydrate de morphine trihydraté à 10 mg/10 ml, soit en base anhydre 7.6 mg/10 ml),
- 90 ml d’eau stérile.
ce qui fait une solution buvable aqueuse à 0,01 % de chlorhydrate de morphine soit 0,076 mg/ml de morphine base.

NB : Il existe des solutions buvables en ampoules de 10 ml à 10 mg/10 ml, ou 20 mg/10 ml, composées de chlorhydrate de morphine trihydraté, avec comme seul excipient de l’eau ppi (soit en base anhydre 7,6 mg/amp ou 15,2 mg/amp) (Cooper, Vidal 2000 ®).

J. Bouchez et C. Carlus recommandent la solution buvable de morphine base à 0.02 à 0.04 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, soit environ 0,26 ml à 0,52 ml/kg/prise de la solution citée précédemment en exemple.

La posologie peut être augmentée par paliers de 0,02 mg/prise (soit 0,26 ml/prise), et ce, jusqu’à la dose adéquate (qui est maintenue 3 à 5 jours) (11).

D’après M. Vibert (et selon l’AAP), le traitement repose sur une solution aqueuse à 0,02 % (1 ml = 0,2 mg de chlorhydrate de morphine), à la dose de 0,02 à 0,04 mg/kg de chlorhydrate de morphine toutes les 4 heures sans dépasser 0,12 mg/prise. On adapte la posologie en fonction du score de Finnegan : si le score augmente, on ajoute 0,01 mg/prise/jour ; s’il diminue, on enlève progressivement 0,01 mg/prise tous les 2 jours (1).

D’autres préconiseront des doses plus élevées : par exemple, la solution de chlorhydrate de morphine peut être utilisée à la dose de 0,056 à 0,075 mg/kg toutes les 4 à 6 heures (9). Ou encore la solution orale de chlorhydrate de morphine à 10 mg/10 ml est prescrite à la dose initiale de 0,5 mg/kg/jour en 4 prises, éventuellement augmentée à 0,75 ou 1 mg/kg/jour. La posologie est ensuite diminuée progressivement par paliers de 2 à 4 jours selon le suivi du score (37, 38).

On recommande de ne pas dépasser la dose de 1 mg/kg/jour (risque de détresse respiratoire).

Remarque : Certains ont suggéré d’utiliser la morphine par voie IV pour traiter le syndrome de sevrage. Ceci semble peu pratique et les formulations peuvent contenir des sulfites, éventuellement responsables de réactions allergiques de type anaphylactique. Il ne faut pas oublier qu’une dose parentérale a plus d’effet qu’une dose identique per os (14, 31).

D’autres morphiniques existent pour traiter les nouveau-nés.

Ainsi, l’Elixir parégorique fut l’un des premiers traitements du syndrome de sevrage aux opiacés chez le nouveau-né (14).

NB : Il est aussi appelé Teinture d’opium benzoïque camphrée, dénomination usitée mais impropre (39). Là aussi, les posologies énoncées dans les différentes publications diffèrent quelque peu. En effet, elles sont faites, soit en gouttes (mais alors par quel compte-gouttes ?), soit en ml, et les concentrations citées, bien que voisines, ne sont pas forcément identiques.

L’Elixir parégorique contient de la poudre d’opium, de l’acide benzoïque, de l’essence d’anis, du camphre et de l’alcool à 60° (11).

En France (Codex 1965), les proportions sont les suivantes (en grammes) (39, 40) :
- poudre d’opium : 5
- acide benzoïque : 5
- essence d’anis : 5
- camphre (naturel ou synthétique) : 2
- alcool à 60 ° : 985 (macération 8 jours puis filtration)

NB : 10 g de ce produit contiennent 0.05 g de poudre d’opium, soit 5 mg de morphine (la poudre d’opium renfermant 10 % ± 0,2 % de morphine) (39).

Ainsi, l’Elixir parégorique a une concentration d’environ 0.45 mg/ml de morphine base pour certains (11) ou 0,05 % (soit 0,5 mg/ml) pour d’autres, 10 gouttes représentant 0,1 mg de morphine selon A. Bourrillon, C. Lejeune, et C. Olivier (12).

En France, on recommande l’Elixir parégorique à raison de 2 à 4 gouttes/kg toutes les 3 à 4 heures (en fait, 4 à 6 prises régulièrement réparties sur 24 heures), sans dépasser 12 gouttes/prise (soit 0,12 mg selon l’équivalence citée par Bourrillon) (6, 15).

NB : on remarquera que ces doses correspondent à celles de la solution buvable de morphine (0,02 à 0,04 mg/kg toutes les 4 à 6 heures).

Pour un bébé né à terme, la posologie initiale alors recommandée est de 0.1 ml/kg lors des repas toutes les 4 heures. Ce qui fait 0.04 mg/kg/prise (soit 2 gouttes/kg/prise selon l’article américain en question : on ne peut alors pas utiliser l’équivalence en gouttes citée (14). Ceci souligne l’importance de raisonner en termes de concentration et volume (et non en gouttes) pour éviter les erreurs).
On peut augmenter la dose de 0,1 ml/kg toutes les 3 à 4 heures jusqu’au contrôle des signes. Une fois les signes maîtrisés pendant 3 à 5 jours, les doses doivent être diminuées graduellement (mais sans modifier l’intervalle des prises) (14, 23).

D’autres publications américaines recommandent de débuter par des doses de 0,2 ml (soit 0.08 mg) toutes les 3 heures. Cette dose peut être augmentée de 0.05 ml (0,02 mg) à chaque prise jusqu’à une dose maximale de 0,4 ml (0,16 mg) si le syndrome ne s’atténue pas. Une fois le nouveau-né stabilisé, la dose est maintenue 3 à 5 jours puis diminuée par paliers de 0,05 ml chaque jour.

Le traitement peut être arrêté une fois le sevrage contrôlé pour une dose de 0,05 ml toutes les 3 heures, mais le nouveau-né doit être surveillé pendant un à deux jours à l’hôpital (S. R. Kandall, (8)).

L. P. Finnegan et K. Kaltenbach proposent une administration toutes les 4 heures, avec un dosage basé sur la sévérité du score et sur le poids de l’enfant (doses globalement plus importantes que précédemment).

Les nouveau-nés avec des scores de Finnegan de 8 à 10 sont traités avec une dose totale de 0,8 ml/kg/jour (0,32 mg/kg/jour) ; quand le score est de 11 à 13, on utilise 1,2 ml/kg/jour (0,48 mg/kg/jour), de 14 à 16 : 1,6 ml/kg/jour (0,64 mg/kg/jour) et pour 17 et plus : 2 ml/kg/jour (0,8 mg/kg/jour).

Une fois l’enfant stabilisé, on réduit chaque jour les doses de 10 % par rapport à la dose quotidienne totale, en suivant la sévérité des scores. On arrête de traiter une fois la dose de 0,5 ml/kg/jour atteinte (0,2 mg/kg/jour) avec stabilité de l’enfant (8).

L’Elixir parégorique semble traiter à la fois les troubles centraux et gastro-intestinaux : il est particulièrement actif pour prévenir les convulsions, calmer l’agitation (18, 23) et améliorer le comportement digestif en cas de diarrhée (l’effet antidiarrhéique est obtenu plus aisément avec l’opium qu’avec la morphine) (24, 39).

En comparaison avec les nouveau-nés sous diazépam ou phénobarbital (que l’on verra plus loin) et selon l’AAP, les enfants traités avec l’Elixir parégorique présentent une assimilation améliorée des éléments nutritifs et un gain de poids supérieur. Les troubles de la succion semblent être corrigés plus vite qu’avec les autres médicaments (traitement plus « physiologique » avec un temps de succion et une pression meilleurs) (14, 24).
Une étude sur 176 enfants a démontré que, comparativement au phénobarbital et au diazépam, l’Elixir parégorique diminuait la durée du traitement (7, 8). Mais sur ce propos, on ne peut tirer de conclusion car les résultats des différentes études ne concordent pas.
M. Jernite évoque une amélioration moins rapide et une durée de traitement plus longue avec l’Elixir parégorique qu’avec le chlorhydrate de morphine (9).
Actuellement, les pédiatres utilisent moins cet Elixir parégorique en raison des effets toxiques potentiels et connus de ses composants (14, 39) :
- En plus de la morphine, la poudre d’opium contient des dérivés isoquinoléiques et notamment la thébaïne ou la noscapine, qui peuvent s’avérer convulsivantes.
- Le camphre, stimulant du SNC, peut entraîner à doses excessives des accidents à type de convulsions chez le nourrisson (de plus, il est éliminé lentement du fait de sa grande liposolubilité et de la glucuronoconjugaison nécessaire à son excrétion urinaire).
- L’Elixir parégorique contient de fortes proportions d’éthanol (la poudre d’opium y est très soluble), mais celui-ci est dépresseur du SNC et responsable d’accoutumance.

On citera pour mémoire la Teinture d’opium, solution alcoolique d’extrait d’opium, beaucoup plus dosée que l’Elixir parégorique, et qui, de ce fait, est difficilement utilisable chez le nouveau-né (à moins qu’elle ne soit très diluée) (14, 15).

La méthadone a été utilisée pour traiter le syndrome de sevrage aux opiacés chez un petit nombre d’enfants aux Etats-Unis (la formule américaine contient de l’éthanol).

Les doses initiales étaient de 0,05 à 0,1 mg/kg toutes les 6 heures, avec des augmentations de 0,05 mg/kg/prise jusqu’au contrôle des signes (A. Bongain, M. Huss et J. Y. Gillet citent une dose moyenne de 0,25 mg toutes les 6 heures, avec au maximum 0,5 mg par dose).

Une fois les symptômes contrôlés, la méthadone peut être administrée toutes les 12 à 24 heures puis cessée après un sevrage de 0,05 mg/kg par jour.

Une fois le traitement interrompu, on constate une baisse régulière des concentrations plasmatiques du fait de la longue demi-vie de la méthadone (7, 14, 23, 29).

Selon C. Martin, la méthadone a été employée avec de bons résultats mais moins constants que ceux obtenus avec l’Elixir parégorique, surtout en ce qui concerne la prévention des convulsions (18).

On constate ainsi que les avis diffèrent selon les morphiniques, avec néanmoins une certaine cohérence. On retiendra que les schémas thérapeutiques comportent 4 à 6 prises par jour, avec des doses pouvant être augmentées en fonction des scores (et donc de la symptomatologie), puis diminuées progressivement par paliers jusqu’à l’arrêt.

On retiendra également que les morphiniques utilisés permettent de réduire le syndrome de manque, de poursuivre l’alimentation régulière et préviennent des crises convulsives (11). Si nécessaire, on pourra utiliser d’autres traitements en fonction de la clinique.