Les facteurs qui motivent les patients à un sevrage du médicament de substitution sont ceux liés au mode de vie, les bénéfices personnels tangibles ou intangibles, et les idées et attitudes par rapport à la méthadone.

 

Durée du traitement

 

Des études ont montré que la durée du traitement influe sur les résultats. Une corrélation linéaire a été clairement démontrée pour des durées de traitement allant de 3 mois à 2 ans.

 

. Une diminution significative de la consommation d'héroïne était seulement observée chez les individus ayant passé plus d'un an en MMT (Methadone Maintenance Treatment).

 

. Une diminution significative de la criminalité n'était observée que lorsque les patients étaient dans la phase de traitement

 

. Plusieurs études d'observation ont permis de se rendre compte que c'est en réalité à la fois la durée du traitement et le changement de comportement (arrêt de l'héroïne, relation stable, emploi) qui sont indicateurs de bons résultats post-traitement.

 

Il est donc recommandé d'encourager les patients à rester en traitement pour une période d'au moins 12 mois, afin de leur permettre de parvenir à des changements durables de leur mode de vie.

. Le protocole de diminution des posologies doit être établi avec le patient. Maintenir les diminutions malgré un état de détresse va à l'encontre du résultat escompté. Il peut être approprié de maintenir une posologie réduite pendant une période prolongée, jusqu'à ce que le patient se sente à l'aise et à même de continuer le protocole de réduction.

. Pendant cette période, le but de chaque intervention est de s'assurer que le processus d'interruption est réalisé de manière sûre et confortable.

. Lorsqu'un protocole de réduction des posologies de méthadone est utilisé à des fins d'arrêt de l'héroïne ou de la méthadone, les signes cliniques et les symptômes de manque commencent à apparaître lorsque la dose de méthadone tombe en deçà de 20 mg par jour, et les symptômes les plus sévères se manifestent deux à trois jours après l'arrêt de la méthadone.

La résolution de ces symptômes de manque est lente, et il faut compter 10 à 20 jours après l'arrêt de la méthadone, (selon la durée de la période de diminution de la méthadone) pour que les scores de symptômes de manque tombent sous le seuil de base.

. L'utilisation de la clonidine dans un protocole de réduction des posologies de méthadone n'offre aucun intérêt, principalement à cause des effets hypotensifs de cette molécule lorsqu'elle est ainsi utilisée. La clonidine peut être administrée après l'arrêt de la méthadone.

. Il est recommandé de diminuer les posologies de 10 mg chaque semaine, jusqu'à la posologie de 40 mg par jour, et ensuite de continuer à diminuer de 5 mg par semaine. La vitesse de réduction doit être discutée avec les patients, et les changements de posologie ne doivent pas survenir plus d'une fois par semaine.

 

. L'arrêt complet de la méthadone peut être tenté à partir de 40 mg par jour, en association avec un traitement à la clonidine ainsi que des traitements symptomatiques des symptômes de manque.

D'autres méthodes de gestion de l'arrêt des opiacés ont récemment fait l'objet de recherche et sont l'utilisation de la buprénorphine, qui améliore les symptômes de manque, et l'utilisation des antagonistes des opiacés qui induisent le manque.

 

L'efficacité de ces méthodes lors de l'arrêt de la méthadone reste incertaine.

Les risques de rechute

 

. Plus la consommation d'opiacés avant le traitement est importante et ancienne, plus la probabilité de rechuter après l'arrêt du traitement est grande.

 

. Les chances de maintenir l'abstinence sont accrues pour les patients qui ont établi des liens sociaux à l'écart de la drogue, qui ont une situation familiale stable, qui ont du travail et une bonne stabilité psychologique.

Les traitements de soutien

. Il a été prouvé par des études contrôlées et randomisées que l'existence d'une prise en charge systématique du patient dans la phase post-traitement (par opposition à une prise en charge sur demande uniquement) permet de réduire le risque de rechute, de criminalité, et aide les patients sans emploi à trouver un travail.

. Ce soutien devrait être proposé pendant au moins les premiers 6 mois qui suivent l'arrêt de la méthadone.

. Les patients récemment sortis devraient pouvoir réintégrer les MMT rapidement si cela est nécessaire.

Il est parfois nécessaire de renvoyer un patient afin de préserver sa propre sécurité et son confort, ou celui des autres patients et du personnel.

 

Ceci peut se produire suite à :

 

. une manifestation ou menace de violence à l'encontre du personnel ou d'autres patients

 

. un endommagement de la structure ou des vols

 

. du deal sur le site ou à sa proximité

 

. des diversions répétées par rapport à la méthadone.

 

L'interruption du traitement survient aussi parfois lors d'un changement dans la   situation du patient qui le rend inapte à se procurer la méthadone.

Dans certains cas, plutôt que d'interrompre la méthadone, les problèmes se résolvent en transférant le patient dans un autre programme.

 

L'interruption brutale de la méthadone, ou la diminution rapide des posologies peut occasionnellement se justifier lors de violence, d'agression ou de menace à l'encontre du personnel ou d'autres patients.

 

Lorsque le traitement est interrompu pour des infractions moins graves au règlement de la clinique, ou pour d'autres raisons, la réduction des posologies devrait se dérouler chaque fois que possible selon le protocole décrit plus haut pour l'interruption volontaire, jusqu'à 40 mg par jour.  

 

Les patients renvoyés doivent être prévenus des risques de consommation illicite de la drogue et informés d'autres possibilités de traitement.