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Bas seuil et thérapeutiques

Héroïne Médicalisée, Quoi de Neuf Docteur ?

HEROÏNE MÉDICALISÉE, QUOI DE NEUF DOCTEUR ?
Dr Laurent MICHEL

Le Flyer N° 47, Mai 2012


Comparer le rapport coût-efficacité héroïne médicalisée / méthadone

L’essai canadien NAOMI (North American Opiate Medication Initiative trial), comparant une prise en charge par héroïne médicalisée injectable à celle par méthadone chez des sujets présentant une dépendance ancienne aux opiacés et de multiples échecs de prise en charge par méthadone ou autre traitement, nous fournit des données nouvelles en termes de coût/efficacité de ces thérapeutiques.

Les premiers résultats de cet essai contrôlé, publiés dans le prestigieux New England Journal of Medicine en 2009, mettaient déjà en évidence un taux de rétention en traitement significativement plus élevé chez les sujets traités par héroïne médicalisée ainsi qu’un usage de drogues illicites et globalement des comportements illégaux (mesurés par l’Addiction Severity Index) significativement réduits, comparativement à ceux traités par méthadone.

Cependant, et en raison du nombre plus élevé d’overdoses et de crises comitiales chez les sujets traités par héroïne médicalisée, un environnement médicalisé paraissait devoir accompagner une telle prise en charge, ce qui en accroît significativement le coût.

La nouvelle analyse présentée ici compare à 1, 5 et 10 ans, la dimension coût-efficacité associée aux deux options thérapeutiques, en prenant en compte les paramètres suivants : les changements d’état sanitaire (transition entre des phases de traitement, de rechute et d’abstinence ou le décès), la séroconversion pour le VIH, les coûts directs et indirects (coûts des traitements de substitution et globalement de la prise en soin, des traitements pour le VIH et VHC, autres recours au système de soins, activité criminelle) associés aux conséquences de la prise de drogues ainsi que la qualité de vie.

Efficacité auprès des sujets présentant une dépendance aux opiacés sévère et « réfractaires » aux traitements de substitution

Quelles que soient les dimensions explorées, et malgré un coût de traitement plus élevé que la méthadone (1 415 dollars canadiens mensuels contre 329 dollars), l’héroïne médicalisée bénéficie d’un rapport coût-efficacité supérieur à la méthadone chez des sujets dépendants de longue date aux opiacés et en échec lors de traitements antérieurs. L’héroïne médicalisée réduit significativement plus le coût sociétal de l’usage de drogues, essentiellement en réduisant plus efficacement l’activité criminelle (survenant notamment lors des périodes de rechute, plus fréquentes sous méthadone), et augmente la durée et la qualité de vie des sujets pris en charge.

L’expertise collective Inserm sur la réduction des risques chez les usagers de drogues avait déjà recensé les études démontrant l’efficacité de l’héroïne médicalisée chez les sujets présentant une dépendance aux opiacés sévère et « réfractaires » aux traitements de substitution classiques. Elle avait également montré que les bénéfices obtenus compensaient largement le coût élevé des programmes d’héroïne médicalisée, essentiellement en permettant une meilleure réduction de l’activité criminelle, comparativement notamment à la méthadone. Cette étude apporte donc une preuve supplémentaire solide de l’« évidence » scientifique de la pertinence de ces programmes.

Elargir la palette des soins

Un élargissement de la palette des options offertes aux sujets les plus dépendants ou les plus en difficulté reste encore nécessaire en France mais aussi ailleurs. L’héroïne médicalisée, qui a maintenant bien démontré son efficacité et un rapport coût-efficacité favorable, devrait logiquement être envisagée. Elle se heurte, comme les salles de consommation supervisée ou les programmes d’échanges de seringue en prison, à des représentations négatives et des réticences « politiques » notables que l’expertise collective, bien que commandée par les pouvoirs publics, n’a pas encore pu lever.

Source :

Cost-effectiveness of diacetylmorphine versus methadone for chronic opioid dependence refractory to treatment. Bohdan Nosyk PhD, Daphne P. Guh MSc, Nicholas J. Bansback PhD, Eugenia Oviedo-Joekes PhD, Suzanne Brissette MD, David C. Marsh MD, Evan Meikleham MSc, Martin T. Schechter MD PhD, Aslam H. Anis PhD.


http://www.cmaj.ca/content/early/2012/03/12/cmaj.110669.full.pdf