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A propos d’Acupan® (néfopam)

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Le Comité de Rédaction du Flyer et Dr Jacques POUYMAYOU, Toulouse (31), Dr Patrick SICHERE, Saint-Denis (93) Dr Virginie PIANO, Draguignan (83), Pr Daniel ANNEQUIN, Paris (75) Dr Stéphane FOULON, Amiens (80), Pr Serge PERROT, Paris (75)

 

PDF, 6 pages

Rétention en traitement et évolution de la clientèle d'un programme montréalais de substitution à la méthadone à exigences peu élevées

RÉTENTION EN TRAITEMENT ET ÉVOLUTION DE LA CLIENTÈLE D'UN PROGRAMME MONTRÉALAIS DE SUBSTITUTION A LA MÉTHADONE À EXIGENCES PEU ÉLEVÉES
Michel PERREAULT et al., Montréal, Canada

Le Flyer N°30, Nov. 2007
 
Résumé

Objectifs : Evaluer la capacité d’un programme montréalais à exigences peu élevées de méthadone à favoriser la rétention en traitement chez une clientèle marginalisée après une année de traitement et documenter l’évolution des conditions de vie, des comportements à risque, et de la consommation de substances psychoactives (SPA) de la clientèle en traitement.
Méthode : Entrevues individuelles à l’admission et après une année en traitement auprès de 114 clients de Relais-Méthadone (RM). La consommation de SPA, les pratiques de consommation et les comportements sexuels à risque pour la transmission du VIH et des Infections transmissibles Sexuellement et par le Sang (ITSS) sont auto-rapportés. L’utilisation des services a été documentée à partir des dossiers de RM. Des analyses bivariées ont permis de comparer les données recueillies aux deux temps de mesure.
Résultats : Le taux de rétention en traitement après une année à RM est de 64 %. Toutefois, si on tient compte des clients transférés vers des programmes réguliers au cours de la période de suivi, de même que de ceux qui se sont volontairement sevrés de la méthadone (16,7 %), on constate que 80,7 % des clients présentent un cheminement « positif » après un an.

 

Chez ceux qui sont en traitement après une année, on note une tendance vers la stabilisation des conditions de vie, une diminution du nombre d’injections de SPA, et une réduction des comportements de consommation à risque. Une diminution de la fréquence de consommation d’héroïne et de cocaïne est également observée. Cependant, pour plus des deux tiers (n=42), il y a une augmentation du nombre de jours de consommation des autres SPA.
Discussion : Le taux de rétention en traitement est comparable à ceux des programmes de substitution à niveau d’exigences peu élevé et régulier. Les résultats corroborent les études antérieures à l’effet que le traitement de substitution à la méthadone réduit la consommation d’héroïne, de cocaïne, et les comportements de consommation à risque pour la transmission du VIH et des ITSS pour la majorité des personnes en traitement. Une attention particulière pour les personnes qui abandonnent le traitement et pour celles qui s’adonnent à des pratiques à risque en cours de traitement mériterait d’être accordée dans les études futures.
Mots clés MeSH : Méthadone ; programme à exigences peu élevées ; réduction des méfaits ; santé publique.

INTRODUCTION
Les programmes de méthadone à exigences peu élevées ont été instaurés pour répondre aux besoins des personnes aux prises avec une dépendance à l’héroïne, et pour lesquelles l’abstinence ne constitue pas un objectif réaliste à court terme [1-3]. Les exigences pour y être admis sont minimales afin d’assurer l’accessibilité à une clientèle très marginalisée vivant dans les conditions précaires [4-6]. La clientèle est généralement polytoxicomane, vit dans des conditions de logement instables et est souvent sans domicile fixe [7,8]. La vulnérabilité de la clientèle se traduit également par une importante désaffiliation sociale, de nombreux comportements à risque pour la transmission du VIH et des infections transmissibles sexuellement ou par le sang (ITSS), la présence de multiples pathologies, de même que des difficultés d’accès aux ressources de santé.
Relais-Méthadone (RM) est un programme à exigences peu élevées qui a été implanté à Montréal en 1999 [4,5]. A l’instar des autres programmes de ce type, l’objectif est de faciliter l’accès au traitement de méthadone aux personnes marginalisées. Dans une philosophie de réduction des méfaits, on y vise la diminution des risques associés à la consommation de drogues dans un contexte de santé publique [9].
 
On y fait aussi la promotion de pratiques de consommation et de comportements sexuels sécuritaires en regard de la transmission du VIH et des ITSS2. La participation à des programmes à exigences peu élevées comme celui-ci, tout comme les programmes réguliers de substitution à la méthadone, induit généralement une diminution de la fréquence d’injections et d’utilisation de seringues souillées7, [10-13]. Une diminution des] comportements sexuels à risque est également enregistrée [11,14]. Dans certains programmes, on note à la fois une diminution de la consommation d’héroïne et de cocaïne [11,15,16]. L’évaluation des programmes à exigences peu élevées présente cependant de nombreuses lacunes, dont la durée des suivis qui s’étalent généralement sur de courtes périodes, variant entre trois et six mois [17-20]. Les études exhaustives sur de plus longues périodes n’ont généralement été menées que pour les programmes réguliers [11,13]. Il existe donc un besoin pour étudier la rétention en traitement et documenter l’évolution de la clientèle des programmes à exigences peu élevées sur une plus longue période. Dans ce contexte, la présente étude porte sur la rétention en traitement, l’évolution des conditions de vie et la consommation de substances psychoactives (SPA) au cours d’une année de suivi.
MÉTHODE

Milieu : Relais-Méthadone est situé au centre-ville de Montréal. On y offre des services médicaux et d’insertion sociale. On y trouve également du matériel d’injection stérile et des préservatifs. La méthadone est distribuée dans les pharmacies communautaires sur une base quotidienne. Basées sur les principes et la réduction des méfaits, les exigences pour entrer et demeurer dans le programme sont minimales.


Procédure : Les renseignements sur la consommation, les conditions de vie et les comportements à risque ont été recueillis au cours des 30 jours précédant une première entrevue individuelle auprès des clients après leur admission, et une autre après une année de traitement. L’entrevue initiale de recherche a eu lieu, en moyenne, 14 jours après l’admission ([M] = 14,3 ; écart-type [ET] 14,1). Les données sur la rétention en traitement ont été tirées des dossiers administratifs de RM. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique responsable et les participants ont fourni un consentement libre et éclairé.


Sujets : Pour être admis à RM, les clients doivent 1) être âgés de 14 ans et plus, 2) être dépendants des opiacés, et 3) présenter des conditions de vie précaires. Cette précarité peut se traduire par l’instabilité du logement, la désaffiliation sociale, et les comportements à risque pour la transmission du VIH et des ITSS. Les clients admis à RM entre octobre 2001 et janvier 2004 ont été invités à participer à l’étude. Au total, 157 personnes ont été suivies à RM au cours de cette période. De ce nombre, 43 personnes n’ont pas pris part à l’étude.

 
Aucune différence n’a été observée entre les participants et non participants quant à l’âge [t (155) = - 1,8 ; p>0,07], au lieu de résidence (X2 (2) = 1,83 ; p>0,4), à l’occupation (X2(3) = 3,8 ; p>0,29) et aux problèmes judiciaires (X2(1) = 0,51 ; p>0,48). Les personnes qui ont complété l’étude ne présentent pas de différences significatives avec celles qui n’ont pas participé à l’entrevue de recherche après un an, quant à l’âge (t (112) = - 0,92 ; p>0,36] et au genre [X2 (1) = 0,82 ; p>0,37].
Mesures : La rétention est documentée à partir des données d’opération du programme, calculée en fonction du statut du client (en traitement ou en abandon), 12 mois après la date d’admission à RM. Un abandon est défini par l’absence de prise de méthadone pendant trois jours consécutifs. Un épisode de traitement est alors défini comme une séquence où il y a début d’un traitement puis un arrêt de traitement par abandon. Une sous-échelle de l’Index de Gravité d’une Toxicomanie (IGT) [21-23] a été utilisée pour évaluer la consommation des SPA (héroïne, cocaïne, alcool et benzodiazépines) de même que la qualité des conditions de vie (logement, sources de revenus et satisfaction face aux conditions de vie). Le Questionnaire de suivi sur l’épidémiologie de l’infection au VIH24 a été utilisé pour mesurer les comportements à risque pour la transmission du VIH et des ITSS (nombre d’injections, utilisation de seringues souillées et rapports sexuels avec un UDI).
Analyses : Les analyses des données ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS. Des analyses bivariées (T-test pour échantillons pairés et indépendants et les tests du khi-carré) ont été menées afin de vérifier la présence de différences ou de relations entre les données recueillies à l’admission et après 12 mois.
RÉSULTATS
 
Rétention en traitement et épisodes de traitement
Après un an, 73 (64 %) des 114 personnes participant à l’étude étaient encore suivies à RM (voir tableau I). Parmi celles-ci, 52 (45,6 %) en étaient à leur premier épisode de traitement et 21 (18,4 %) présentaient de deux à cinq épisodes de traitement, pour un nombre moyen de 1,3 épisodes (ET = 0,7) d’une durée moyenne de 198,3 jours (ET = 154,6) équivalant à une période d’environ 6 mois et demi.
 
Parmi les clients qui n’étaient pas en traitement après une année, 19 (16,7 %) présentaient un cheminement « positif » (soit un transfert vers un programme à niveau d’exigences régulier ou un sevrage volontaire de la méthadone), et 22 (19,3 %) avaient abandonné le traitement.
 
Évolution des conditions de vie et des conduites à risque
Après une année en traitement, les clients qui déclarent des revenus tirés d’un travail étaient significativement plus nombreux à l’admission alors que 31,7 % des clients ont déclaré de tels revenus, comparativement à 23,3 % après 12 mois [X2 (1&) = 13,34 ; p<0,00] (voir tableau II). La proportion de clients ayant déclaré des revenus issus de sources illégales a également diminuée significativement, passant de 71,7 % à 50,0 % après 12 mois [X2 (1) = 4,02 ; p<0,05]. De plus, les clients se disaient significativement plus satisfaits de leurs conditions de vie après 12 mois (35,7 %) en traitement [admission : 23,8 % ; X2 (4) = 11,14 ; p<0,00].
 
Pour ce qui est des conduites à risque, le nombre moyen d’injections a diminué significativement, passant de 84 (ET = 118,9) à moins de 22 injections (M = 21,6 ; ET = 71,9 ; t (59) = 3,75 ; p<0,00] au cours de la même période. Le nombre de jours moyen d’utilisation de seringues souillées a aussi diminué significativement, passant de 1,2 jours (ET = 3,2) à 0,08 jour (ET = 0,65 ; t (59) = - 2,5 ; p<0,02]. Aucune différence significative n’a par contre été observée pour l’utilisation de seringues souillées (x2 (1) = 0,23 ; p>0,63], les comportements sexuels à risque [X2 (1) = 1,86 ; p>0,17] ou la fréquence de rapports sexuels avec une personnes UDI [t (59) = - 0,63 ; p>0,53].
Évolution de la consommation de SPA
Pour les clients en traitement après un an, le nombre moyen de jours de consommation d’héroïne déclaré était de plus de 19 jours (M = 19,2 ; ET = 10,9)
 
et a diminué significativement à moins de 2 jours après un an [M = 1,9 ; ET = 4,6 ; t (59) = 12,08 ; p<0,00].
 
La proportion de personnes qui rapporte avoir consommé de la cocaïne a aussi diminué significativement, passant de 63,3 % à 36,7 % [X2 (1) = 5,11 ; p<0,02].
Toutefois, 14 (23 %) clients ont augmenté ou maintenu une consommation quotidienne de cocaïne. Pour ces clients, la fréquence de consommation a significativement augmenté de 3,9 (ET = 6,1) ) 13,8 jours (ET = 10,6) au cours de la même période [t (13) = 3,8 ; p<0,00].
 
Huit de ces 14 consommateurs s’administrent la cocaïne par voie intraveineuse, dont 5 ont rapporté s’injecter cette substance à l’admission. Aucune différence significative n’a cependant été observée pour la fréquence de consommation de l’alcool [t (59) = 1,26 ; p>0,21], et la fréquence de consommation de benzodiazépine a augmenté, passant de 1,1 jours (ET = 4,1) à 3,1 jours (ET = 8,5 ; t (59) = 2,02 ; p<0,05].
DISCUSSION

L’étude a permis de dresser un portrait de la rétention en traitement d’une cohorte de 114 personnes traitées dans un programme de substitution à la méthadone à exigences peu élevées, et de documenter l’évolution de 73 d’entre elles après une année de traitement. Un an après l’admission, le taux de rétention en traitement s’élève à 64 %. Une étude antérieure menée à RM avait révélé un taux de rétention de 72 % après 6 mois6. Il semble donc que la majorité des abandons survient dans les six premiers mois de traitement. De plus, une proportion de 16,7 % des clients présente un cheminement « positif » après un an. Ainsi, 80,7 % des 114 participants sont demeurés en traitement ou présentent une situation favorable un an après leur admission.
Les résultats obtenus sont comparables à ceux d’autres programmes à niveau d’exigences peu élevé [20] et régulier [12,25-27] même si, contrairement à certains programmes de bas seuil, la méthadone est disponible exclusivement dans certaines pharmacies communautaires et distribuée quotidiennement [28-30].


De plus, la définition d’abandon retenue est plus conservatrice (i.e., absence pendant trois jours) que dans d’autres études, comme celle d’Anderson et Warren (2004), où on ne considère une interruption de traitement qu’après 30 jours d’absence [25]. L’assiduité au traitement, mesurée par les épisodes de traitement, fournit un éclairage supplémentaire sur la capacité du programme à retenir sa clientèle [12,20,31]. Celle-ci se compare positivement aux programmes existant alors qu’après un an, 45,6 % des clients en sont toujours à un premier épisode de traitement.

 
Pour ce qui est des conditions de vie des clients en traitement, elles semblent se stabiliser après une année. Les conduites à risque pour la transmission du VIH et des ITSS diminuent, conformément aux résultats d’autres études sur des programmes à exigences peu élevées7 ou réguliers [10-13].Il importe de rappeler les limites inhérentes à l’étude. Premièrement, les données recueillies ne concernent que les personnes en traitement après un an et ne sont donc pas informatives de la situation des clients qui ont abandonné le programme. Deuxièmement, comme la première entrevue a eu lieu quelques jours après le début du traitement, l’ensemble des changements survenus au cours de l’année est sous-estimé.
Au plan technique, les résultats indiquent que certains clients présentent des risques d’augmenter leur consommation d’une ou plusieurs SPA. Bien que le mode d’administration de ces autres drogues présente généralement moins de risques au plan de la santé publique, il n’en demeure pas moins que trois personnes ont rapporté s’être injecté de la cocaïne au cours du dernier mois de suivi alors qu’elles n’avaient pas rapporté ce type de consommation au cours du mois précédent leur admission au programme. Le programme n’a pas atteint son objectif de réduction des méfaits de ces personnes. Dans les recherches futures, il sera pertinent d’examiner plus attentivement leur situation, de même que celles des personnes qui abandonnent le traitement sans y revenir. Il s’agissait ici de près d’une personne sur cinq. Dans le contexte d’un programme à exigences peu élevées, il importe de mieux comprendre comment les services peuvent être encore mieux adaptés aux conditions des clientèles les plus vulnérables.
Références
1. Ogborne AC, Birchmore-Timney C. A framework for the evaluation of activities and program with harm-reduction objectives. Subst Use Misuse 1999;34(1):69-82.
2. Riley D. La réduction des méfaits lies aux drogues : politique et pratiques. Dans : Brisson P. (dir.). L’usage des drogues et la toxicomanie, vol. II. Boucherville ; Gaëtan Morin, 1994.
3. Rogers SJ, Ruefli T. Does harm reduction programming make a difference in the lives of highly marginalized, at-risk drug users? Harm Reduction J 2004;1(7). Disponible sur: http//www.harmreductionjournal.com/content/1/1:7 (Consulté le 1 mai 2006).
4. Perreault M, Rousseau M, Mercier C, Lauzon p, Gagnon C, côté p. Accessibilité aux traitement de substitution de la méthadone et réduction des méfaits : le rôle d’un programme à exigences peu élevées. Rev can santé publique 2003 ;94(3) :197-200
5. Perreault M, Tremblay I, Mercier C, Barbeau D, Ndejuru R, Lauzon P. Evaluation d’implantation dans un contexte participatif : le processus suivi à Relais-Méthadone. Drogues, Santé et Société 2003 ;2(1). Disponible sur : www.drogues-sante-societe.org.
6. Perreault M, Rousseau M, Lauzon P, Mercier C, Tremblay I, Héroux M-C. Determinants of retention in a Canadian low-threshold methadone maintenance program. J Maintenance A ddictions Sous presse 2006.
7. Ryrie IW, Dickson J, Robbins C, MacLean K, Climpson C. Evaluation of a low-threshold clinic fir opiate-dependent drug users. J Psychiatric Mental Health News 1997;4:105-10.
8. BenninghoffF, Gervasoni JP, Spencer B, Dubois-Arber F. Caractéristiques de la clientèle des structures à bas seuil d’accès pour toxicomanes mettant à disposition du matériel d’infection stérile en Suisse. Revue d’épidémiologie et de santé publique 1998 ;46 :205-17.
9. Cheung YW. Substance abuse and developments in harm reduction. CMAJ 2000;162(12):1697-700.
10. Gossop M, Marsden J, Stewart D, Kidd T. Reduction or cessation of injecting risk behaviours? Treatment outcomes at 1-year follow-up. Addict Behav 2003;38:785-93.
11. Hubbard RL, Craddock SG, Flynn PM, Anderson J, Etheridge RM. Overview of 1-year follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychol Addict Behav 1997;27(2):225-38.
12. Maddux JF, Desmond DP. Outcomes of methadone maintenance 1-year after admission. J Drug Issues 1997;27(2):225-38
13. Simpson DD, Joe GW, Brown BS. Treatment retention and follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychol Addict Behav 1997;11(4):294-307.
14. Gossop M, Marsden J, Stewart D, Treacy S. Reduced injection risk and sexual risk behaviours after drug misuse treatment: Results from the National Treatment Outcom Research Study. AIDS Care 2002;14(1):77-93.
15. Shaffer HJ, Lasalvia TA. Patterns of substance use among methadone maintenance patients. J Subst Abuse Treat 1992;9:143-47.
16. Gossop M, Marsden J, Stewart D, Rolfe A. Patterns of improvement after methadone treatment 1-year follow-up results from the National Treatment Outcome Research Study. Drug Alcohol Depend 2000;60:275-86.
 

17. Finch E, Groves I, Feinmann C, Farmer R. A low threshold methadone stabilization program: Description and first stage evaluation. Addict Res 1995;3:63-71.
18. Hartgers C, Van den Hock A, Krijnen P, Coutinho RA. HIV prevalence and risk behaviour among injecting drug users who participate in “low-threshold” methadone programs in Amsterdam. Am J Public Health 1992;82(4):547-51.
19. Shanley J, Richardson AM, Sherbal J. Evaluation of a pilot low-threshold methadone program. J Subst Use 2003;8(4):271-78.
20. Torrens M, Castillo C, Perez-Sola V. Retention in a low-threshold methadone maintenance program. Drug Alcohol Depend 1996;41(1):55-59.
21. McLellan AT, Luborsky L, Cacciola J, Griffith J, Evans F, Barr HL, O’Brien CP. New data from the Addiction Severity Index. Reliability and validity in three centers. J Nerv Ment Dis 1985;173(7):412-23.
22. Bergeron J, Landry M, Brochu S, Guyon L. Les études psychométriques autour de l’ASI/IGT. Dans : Guyon L, Landry M, Brochu S, Bergeron J (Eds.). L’évaluation des clientèles alcooliques et toxicomanes, l’ASI/IGT. Québec. Les Presses de l’Université Laval/de Boecke, 1998 ;31 :31-46.
23. Bergeron J, Landry M, Ishak I, Vaugeois P, Trépanier M. Validation d’un instrument d’évaluation de la gravité des problèmes reliés à la consommation de drogues et d’alcool, l’indice de gravité d’une toxicomanie (IGT). Rapport présenté à la direction générale de la planification et de l’évaluation. Ministère de la santé et services sociaux. Gouvernement du Québec, 1992.
24. Burneau J, Lamothe F, Franco E, Lachance N, Désy M, Soto J, Vincelette J. High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle exchange programs in Montreal: Results of a cohort study. Am J Epidemiol 1997;146(12):9941002.
25. Anderson JF, Warren LD. Client retention in the British Columbia methadone program. 1996-1999. Can J Public Health 2004;95(2):104-9.
26. Lehman F, Lauzon P, Amsel R. Methadone maintenance: Predictors of outcome in a Canadian milieu. J Subst Abuse Treat 1993;10:85-89.
27. Simpson DD, Joe W, Brown BS. Treatment retention and follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychol Addic Behav 1997;11:294-307.
28. Buning EC, Van Brussel GH, Van Santen G. The “methadone by bus” project in Amsterdam. Br J Addict 1990;85(10)1247-50.
29. Langendam MW, Van Haastrecht HJA, Van Brussel GHA, Anneke HR, Van Den Hock AR, Coutinho RA, et coll. Differentiation in the Amsterdam dispensing circuit: Determinants of methadone dosage and site of methadone prescription. Addiction 1998;93(1):61-72.
30. Pérez de los Cobos J, Fidel G., Escuder G, Haro G, Sanchez N, Pascual C, et coll. A satisfaction survey of opioid-dependent clients at methadone treatment centres in Spain. Drug Alcohol Depend 2004;73(3):307-13.

31. Strike CJ, Gnam W, Urbanoski K, Fischer B, Marsh DC, Millson M. Factors predicting 2-year retention in methadone maintenance treatment for opioid dependence. Addict Behav 2005;30:1025-28.

Remerciements
La rédaction du Flyer remercie chaleureusement le Pr Michel Perreault, professeur agrégé de l’Institut Santé Mentale Douglas de MONTREAL de nous permettre ici la reproduction de l’article ci-avant. Celui-ci a fait l’objet d’une première publication originale dans la Revue Canadienne de Santé Publique, Janvier-février 2007 ; 98,1.
 
Les co-auteurs sont : Marie-Christine Héroux et Noé Djawn White (Centre de recherche de l’Hôpital Douglas, Montréal), Pierre Lauzon (CRAN de Montréal), Céline Mercier (Centre de réadaptation Lisette-Dupras, Montréal) et Michel Rousseau (Département des sciences de l’éducation, Moncton).

Héroïne Médicalisée, Quoi de Neuf Docteur ?

HEROÏNE MÉDICALISÉE, QUOI DE NEUF DOCTEUR ?
Dr Laurent MICHEL

Le Flyer N° 47, Mai 2012


Comparer le rapport coût-efficacité héroïne médicalisée / méthadone

L’essai canadien NAOMI (North American Opiate Medication Initiative trial), comparant une prise en charge par héroïne médicalisée injectable à celle par méthadone chez des sujets présentant une dépendance ancienne aux opiacés et de multiples échecs de prise en charge par méthadone ou autre traitement, nous fournit des données nouvelles en termes de coût/efficacité de ces thérapeutiques.

Les premiers résultats de cet essai contrôlé, publiés dans le prestigieux New England Journal of Medicine en 2009, mettaient déjà en évidence un taux de rétention en traitement significativement plus élevé chez les sujets traités par héroïne médicalisée ainsi qu’un usage de drogues illicites et globalement des comportements illégaux (mesurés par l’Addiction Severity Index) significativement réduits, comparativement à ceux traités par méthadone.

Cependant, et en raison du nombre plus élevé d’overdoses et de crises comitiales chez les sujets traités par héroïne médicalisée, un environnement médicalisé paraissait devoir accompagner une telle prise en charge, ce qui en accroît significativement le coût.

La nouvelle analyse présentée ici compare à 1, 5 et 10 ans, la dimension coût-efficacité associée aux deux options thérapeutiques, en prenant en compte les paramètres suivants : les changements d’état sanitaire (transition entre des phases de traitement, de rechute et d’abstinence ou le décès), la séroconversion pour le VIH, les coûts directs et indirects (coûts des traitements de substitution et globalement de la prise en soin, des traitements pour le VIH et VHC, autres recours au système de soins, activité criminelle) associés aux conséquences de la prise de drogues ainsi que la qualité de vie.

Efficacité auprès des sujets présentant une dépendance aux opiacés sévère et « réfractaires » aux traitements de substitution

Quelles que soient les dimensions explorées, et malgré un coût de traitement plus élevé que la méthadone (1 415 dollars canadiens mensuels contre 329 dollars), l’héroïne médicalisée bénéficie d’un rapport coût-efficacité supérieur à la méthadone chez des sujets dépendants de longue date aux opiacés et en échec lors de traitements antérieurs. L’héroïne médicalisée réduit significativement plus le coût sociétal de l’usage de drogues, essentiellement en réduisant plus efficacement l’activité criminelle (survenant notamment lors des périodes de rechute, plus fréquentes sous méthadone), et augmente la durée et la qualité de vie des sujets pris en charge.

L’expertise collective Inserm sur la réduction des risques chez les usagers de drogues avait déjà recensé les études démontrant l’efficacité de l’héroïne médicalisée chez les sujets présentant une dépendance aux opiacés sévère et « réfractaires » aux traitements de substitution classiques. Elle avait également montré que les bénéfices obtenus compensaient largement le coût élevé des programmes d’héroïne médicalisée, essentiellement en permettant une meilleure réduction de l’activité criminelle, comparativement notamment à la méthadone. Cette étude apporte donc une preuve supplémentaire solide de l’« évidence » scientifique de la pertinence de ces programmes.

Elargir la palette des soins

Un élargissement de la palette des options offertes aux sujets les plus dépendants ou les plus en difficulté reste encore nécessaire en France mais aussi ailleurs. L’héroïne médicalisée, qui a maintenant bien démontré son efficacité et un rapport coût-efficacité favorable, devrait logiquement être envisagée. Elle se heurte, comme les salles de consommation supervisée ou les programmes d’échanges de seringue en prison, à des représentations négatives et des réticences « politiques » notables que l’expertise collective, bien que commandée par les pouvoirs publics, n’a pas encore pu lever.

Source :

Cost-effectiveness of diacetylmorphine versus methadone for chronic opioid dependence refractory to treatment. Bohdan Nosyk PhD, Daphne P. Guh MSc, Nicholas J. Bansback PhD, Eugenia Oviedo-Joekes PhD, Suzanne Brissette MD, David C. Marsh MD, Evan Meikleham MSc, Martin T. Schechter MD PhD, Aslam H. Anis PhD.


http://www.cmaj.ca/content/early/2012/03/12/cmaj.110669.full.pdf

Le dispositif "entreseuils" : une expérience novatrice

LE DISPOSITIF "ENTRESEUILS" : UNE EXPERIENCE NOVATRICE
Dr Didier MICHEL, CSST Alinéa, Le Havre (76)

Le Flyer N°29, sept 2007
 
Le dispositif "Haut seuil" rediscuté

Le CSST du Havre, porté par l’association ALINEA, a ouvert son ‘Centre Méthadone’ en 1995. Durant les dix premières années, ce centre a proposé essentiellement un programme dit de ‘haut seuil’. Ce haut seuil d’exigence se fait sur :


- les conditions d’entrée,
- le suivi médico-psycho-socio-éducatif,
- le contrôle des consommations,
- la prise en charge des co-morbidités virales et psychiatriques,
- les conditions de sortie en médecine de ville.


En 2005, ce programme haut-seuil a été rediscuté pour plusieurs raisons :
- Une demande en croissance explosive qui met à mal le cadre du ‘haut seuil’.

 
- Des critères d’admission au programme ‘haut seuil’ qui, certes, induit une notion temporelle de réflexion de la part de l’usager et de l’équipe soignante mais qui ne conviennent pas à tous les usagers.
- L’ouverture d’un service spécifique destiné aux 13 – 25 ans qui a contribué à accueillir un type différent d’usagers de drogues.
- La place de plus en plus importante que prend le marché noir des médicaments de substitution.
- L’existence de patients qui ne sont pas dans une démarche d’abstinence mais plutôt de régulation de leurs consommations et qui, de ce fait, ne s’approprient pas le cadre de soins proposé.
- Une arrivée croissante d’héroïnomanes de l’Europe de l’Est pour lesquels la barrière de la langue nous pose problème pour le suivi de cette population.
L'Entreseuils plus adapté
L’équipe d’Alinéa a alors réfléchi sur la façon de répondre à cette problématique par l’installation d’un dispositif mieux adapté.
Nous avons alors ouvert un service nouveau pour les usagers, un service au seuil d’exigence moins élevé, sans être un ‘bas seuil’ dans le sens où on l’entend habituellement, dont l’organisation, par manque de moyens, était de toute façon impossible.

 
Ce service s’inscrit donc entre le ‘haut seuil’ existant et le vrai ‘bas seuil’.
Nous l’avons nommé : l’ENTRESEUILS
L’entreseuils est un dispositif spécifique. L’entreseuils ouvre chaque jour du lundi au vendredi de 12 heures à 13 heures et le samedi de 11 heures 30 à 12 heures 30 à un moment où le service ‘haut seuil’ est fermé.
Critères d’admission et description du cadre

Les critères d’admission sont les suivants :

- l’obligation d’être majeur,
- le respect du règlement de l’institution,
- l’obligation de se soumettre à un examen urinaire afin de confirmer la consommation d’opiacés. (L’examen urinaire se fait par bandelette pour avoir un résultat instantané),
- L’obligation de rencontrer un médecin du centre dans les 48 heures qui suivent l’admission.

Donc, lors de sa première venue à l’entreseuils, il est demandé à l’usager un recueil des urines. Si le résultat est positif aux opiacés, une dose unique (40 mg) lui est proposée. Si le résultat est positif à la buprénorphine, on ne lui délivre pas de méthadone. Nous avertissons l’usager de l’interaction qu’il existe entre la buprénorphine et la méthadone et lui proposons de revenir vers nous, dès qu’il n’est plus, pharmacologiquement parlant, sous l’effet de la buprénorphine. L’usager vient ensuite chaque jour du lundi au samedi. Il est accueilli dans la salle de dispensation par un binôme formé par une infirmière et un éducateur spécialisé.
Le dimanche est le jour de fermeture du centre. L’usager se voit délivrer le samedi matin une ordonnance pour un flacon de 40 mg de méthadone qu’il va prendre en pharmacie le samedi après-midi et qu’il prendra le dimanche matin. Cette ordonnance n’est délivrée que si la personne est venue au moins les trois derniers jours de la semaine.

 
En dehors de cette délivrance pour le dimanche, aucune prise de méthadone n’est faite hors du centre.
Lorsqu’un usager est absent plus d’un mois, un nouvel examen d’urines est fait systématiquement. Si un usager présente un état d’ivresse dû à l’alcool ou des signes cliniques évoquant une surconsommation de benzodiazépines, la méthadone lui sera refusée.
L’accueil qui est fait dans la salle de dispensation par le binôme infirmier et éducateur parait intéressant dans le cadre de la réduction des risques. Ce double accueil a pour objectif de créer un lien qui favorisera la prise de contact avec l’équipe du CSST si la personne envisage ultérieurement un autre mode d’accompagnement. Une assistante sociale peut être sollicitée à la demande de ce binôme.
Au cours de la délivrance de la méthadone, un premier lien se fait ; les usagers parlent plutôt librement de leurs consommations. Une tentative d’auto-évaluation des besoins et de la gestion du manque est réalisée à travers ce dispositif.
En quelques passages, une relation de confiance se crée, les usagers font alors état de leur mode de vie, de ce qui pose problèmes, des pratiques illégales en relation avec leur dépendance, de leur santé…
Un lieu de réduction des risques à part entière
Nous constatons la venue sur ce dispositif d’une population dépendante aux opiacés plus jeune et souvent en grande précarité sociale. L’entreseuils est un lieu de réduction des risques à part entière.
En effet, on trouve dans la salle d’attente et la salle de dispensation des préservatifs, des jetons de Distribox®, des kits de sniff, une documentation sur les drogues ...
 
L’infirmier et l’éducateur répondent aux questions et apportent des informations sur la réduction des risques liés aux comportements qu’ils décrivent. Un médecin est toujours à disposition pour étayer ce travail, et notamment pour induire l’accès à des dépistages de sérologies virales.
Un lieu privilégié pour la demande de soins du public jeune
L’entreseuils devient ainsi un lieu privilégié de l’émergence de la demande de soins pour un public souvent jeune pour lequel l’accès aux soins n’est pas évident en soi.
Dans le cadre de la gestion du manque et de leur consommation, ils font également état de leur mode de vie. En évoquant les pratiques illégales liées à leur consommation, ils livrent une partie de leur réalité le plus souvent tue.
C’est ici qu’ils peuvent prendre conscience des risques encourus vis-à-vis de la loi, cela pose la question de la prévention auprès des jeunes usagers du point de vue pénal.
 
Les produits masquent la réalité et leur avenir souvent difficile à construire quand il est semé d’une succession d’infractions qui conduit le plus souvent à l’incarcération. Le suivi du CSST auprès des toxicomanes plus âgés permet de visionner ces parcours jalonnés par des peines de justice.
L’entreseuils a permis d’améliorer la visibilité du ‘haut seuil’. En effet, pour les raisons déjà décrites, le cadre du ‘haut seuil’ était souvent mis à mal. L’arrivée de l’entreseuils a permis d’y transférer tous les patients du ‘haut seuil’ qui ne respectaient pas le cadre et de bien différencier, pour les usagers, deux cadres différents.
Le paradoxe de l'Entreseuils
Tout dispositif a sa zone d’ombre. Celui de l’entreseuils présente un paradoxe. Il veut faciliter l’accès à la méthadone et se décline sous la forme d’un dispositif rigide, extrêmement contraignant pour l’usager. Toutefois, le contact est pris, les lieux et les personnes sont identifiés. Ce dispositif ne laisse pas l’usager indifférent.
Une nouvelle question commence à se poser : « Doit-on faire un entreseuils à dose variable ? » ; il suffirait de garder le même dispositif tout en proposant trois dosages différents (40, 60 et 80 mg).
 
Au Havre, l’appropriation de l’entreseuils s’est faite rapidement avec succès notamment chez les 18/25 ans. Les usagers de l’entreseuils viennent avec l’intention officielle de gérer à minima leur dépendance. Néanmoins, la porte du CSST s’est ouverte et les usagers, petit à petit, y trouvent bien plus, avec notamment la possibilité de passer en ‘haut seuil’.