L’essor de l’usage de la cocaïne, son coût pour l’usager et la société, ont conduit progressivement à considérer celui-ci comme de plus en plus problématique. Au stade de la dépendance, on évoque parfois une maladie chronique, terme plutôt réservé jusqu’alors à la dépendance à l’alcool ou à l’héroïne, avec ses périodes de rechute et de rémission. Parallèlement, se sont développées de multiples stratégies pour aider le patient aux différentes phases cruciales, émaillant sa prise en charge.

Après quelques rappels concernant l’épidémiologie, les effets recherchés, les complications psychiatriques et somatiques, nous aborderons les dernières tendances en terme de prise en charge psychologique et de traitement médicamenteux.

Concernant ce dernier, on peut s’attendre à une mobilisation de l’industrie pharmaceutique, compte-tenu du potentiel de ce marché en devenir.

L’usage de la cocaïne sous sa forme actuelle est une évolution de la pratique ancestrale du « coqueo » ou mastication traditionnelle des feuilles de coca par les peuples andins. Toute la société précolombienne pouvait être amenée à chiquer les célèbres feuilles, en toutes circonstances : fêtes de famille, culture de la terre, voyage ou encore acte politique, les meilleures feuilles étant réservées aux hautes castes de la société [31, 33,12]. C’est Niemann en 1862 qui livra la formule de l’alcaloïde de coca : C17H21NO4.

En 1885, Erlenmeyer, déjà visionnaire, accusa Freud [17] d’être à l’origine du troisième fléau de l’humanité après l’alcool et les opiacés : en effet, le neurologue qui allait devenir le père de la psychanalyse procédait à l’apologie de la cocaïne après s’en être servi comme anesthésique local pour faire opérer avec succès son père du glaucome. La diffusion massive avec la description de phénomènes de ‘toxicomanie’ ne débutera qu’à partir du début du 20ème siècle, mais l’essor actuel trouve son origine dans les années 70 et 80.

Aujourd’hui, les statistiques sont inquiétantes comme peuvent le montrer les tableaux suivants (figures 1 et 2). L’expérimentation au cours de la vie aussi bien que l’usage récent ou actuel varient en fonction du pays, l’âge ou le sexe des individus concernés.

La consommation est plus élevée chez les jeunes adultes entre 15 et 34 ans, en particulier chez les jeunes hommes vivant en zone urbaine, surtout au Danemark, en Irlande, en Italie, aux Pays-Bas, en Espagne et au Royaume-Uni [29,30].

Ce n’est pas le niveau d’expérimentation (usage au moins une fois dans la vie) qui est le

plus inquiétant, mais bien la progression de ce dernier au cours des deux dernières décennies.

La cocaïne fait partie des stimulants. Quand elle est consommée sous forme de poudre (chlorhydrate de cocaïne dans 85% des cas), l’usager procède au « sniff », plus rarement à l’injection (appelée « speedball » en cas d’association avec de l’héroïne). Afin d’obtenir des effets plus rapides et plus intenses, les cocaïnomanes peuvent fumer la base à l’état libre, avec l’aide de pipes à eau : c’est la pratique du free basing [4,15]. Plus rarement, ils se l’injectent. Les consommateurs recherchent ce qu’ils appellent le « flash » ou « le rush », qui est une réaction violente et quasi immédiate de type orgasmique. Il s’en suit alors une forte excitation tant sur le plan physique que psychique. Les effets psychiques recherchés et souvent ressentis sont un accroissement de l’activité mentale, une amélioration de l’humeur, une augmentation de la force musculaire et un sentiment de disparition de fatigue, un état du « tout possible ». Les effets physiques peuvent être la suppression de l’appétit et de sommeil. Le sujet, consommera alors tout son stock, par prises successives, appelées « binges », afin de retarder au maximum le « crash », cet état quasi dépressif marqué par la tristesse, l’anxiété, l’irritabilité, l’hyperphagie, l’asthénie, l’hypersomnie. Suit alors le craving : l’envie irrépressible de re-consommer, induisant des comportements de recherche avec toutes les conséquences médicales et sociales que l’on peut imaginer. Cette symptomatologie clinique s’explique par l’augmentation artificielle dans les synapses du système de récompense (constitué de l’aire tegmentale ventrale, du

noyau accumbens, de l’amygdale, du cortex préfrontal et du septum) de la concentration en dopamine, neuromédiateur clé du système de récompense [18,38]. La théorie classique du blocage de la recapture de la dopamine par le neurone présynaptique est, aujourd’hui, complétée par des travaux récents [22, 24,41]. Les neurones gabaergiques sont apparus comme modulateurs du système mésocorticolimbique. Le GABA est un neuromédiateur inhibiteur ubiquitaire capable de moduler l'activité dopaminergique et donc les effets de la cocaïne [9,19,20,35,43]. Les inhibiteurs glutamatergiques sont apparus comme une piste prometteuse. Certaines études ont en effet montré que l’inhibition des neurones glutamatergiques faisait disparaître chez le rat les comportements de recherche [2,6,27]. Les interactions avec le système opioïde endogène (endorphines, enképhalines) ont été mises en évidence chez les patients héroïnomanes ayant une co-dépendance à la cocaïne. Pour ceuxci, l’augmentation des posologies de méthadone pour réduire la consommation de cocaïne pendant le sevrage aux opiacés a été couronnée d’un certain succès.

D’autres hypothèses, comme le découplage des systèmes noradrénergiques et sérotoninergiques, à l’origine de dysrégulations émotionnelles et donc des rechutes, paraissent intéressantes mais ne font pas l’objet, actuellement, de concrétisations médicamenteuses (pas de médicament « recoupleur » [39,40]).

On compte, parmi elles, les détériorations cognitives essentiellement dans le domaine attentionnel et exécutif [23]. Les troubles de l’humeur sont également nombreux et variés : états d’agitation et d’excitation psychomotrice ou dépression profonde, avec un fort ralentissement psychomoteur et des idées suicidaires. Des troubles bipolaires de type III, avec des épisodes dépressifs majeurs et phases maniaques ou hypomaniques induites par la consommation de cocaïne, peuvent se déclarer dans le cadre de son usage. Enfin, et ce sont sûrement les plus célèbres, les complications psychotiques peuvent être très impressionnantes.

Il semblerait qu’il existe un phénomène de sensibilisation, leur fréquence s’accroissant avec le temps (début après trois ans d’usage) et leur déclenchement survenant de plus en plus rapidement. C’est là toute la problématique de cette substance, au départ récréative, qui peut conduire à un état permanent de peur, d’angoisse, de panique et d’interprétation paranoïaque.

Peuvent faire partie du tableau : hallucinations cénesthésiques, acousticoverbales, visuelles, toujours dans le registre persécutif avec la perception d’ombres les épiant [4,15], etc.

Un principe et un axiome de base doivent éclairer notre conduite diagnostique : toute manifestation cardio-pulmonaire, neurologique ou psychiatrique inexpliquée chez un sujet jeune doit faire suspecter et confirmer la prise de cocaïne ou de crack [5]. Les propriétés vasoconstrictrices de la cocaïne sont à l’origine de nombreuses d’entre elles. A noter, parmi les plus grave, de véritables infarctus du myocarde dus à la vasoconstriction coronaire, des hypertensions artérielles, des troubles du rythme, des OAP cardiogéniques ou lésionnels, des pneumopathies d’inhalation (syndrome de Mendelson), des AVC, des rhabdomyolyses, des ischémies d’organes viscéraux, mais aussi des perforations de la cloison nasale [4,15]. Peuvent également se rencontrer l’asthme dû à la présence d’allergènes dans la poudre, le tableau clinique du « poumon du crack » (associant fièvre, hémoptysie, toux, bronchiolite oblitérante,

oedème pulmonaire non cardiogénique, exacerbation d’asthme, bronchospasme, altération des échanges gazeux, altération de la fonction macrophagique, activation des neutrophiles et infiltrat radiologique), des hyperthermies malignes. Par ailleurs, le débat scientifique actuel est en train de pencher pour des complications obstétricales avec un risque tératogène ainsi que pour un risque néonatal avec des signes d’imprégnation [14]. En cas d’injection, la transmission des maladies virales, VIH, VHB ou VHC, et les autres complications (phlegmon, endocardites, etc.), est une préoccupation majeure. En cas de partage de paille à sniffer ou de pipe à crack, les risques sont moins importants mais semblent exister néanmoins. Le caractère aphrodisiaque de la cocaïne peut induire et entretenir une consommation mais malheureusement lors de l’usage chronique, ce sont surtout des troubles sexuels qui sont au premier plan (anorgasmie, frigidité, etc.).

Il est communément admis que la cocaïne n’entraîne pas de dépendance physique à l’inverse de l’alcool ou des morphiniques. Certains auteurs actuellement essaient néanmoins d’individualiser un syndrome en cas de sevrage, qui reste un débat actuel.

La dépendance psychique est intense et trouve son origine dans la pharmacocinétique de la cocaïne (figure 3).

Ce sont les effets, aussi intenses que brefs, qui sont à l’origine de cette addiction. En effet, le « high » survient très rapidement après la prise, au bout de trois minutes en cas de prise intranasale (poudre), en six à huit secondes en cas d’inhalation (crack) et à peine plus lentement en cas d’injection intraveineuse (quinzaine de secondes). On en déduit que le crack est associé à un potentiel addictif encore plus élevé que la poudre [12].

Les décès par surdose (« overdose ») sont plutôt liés à l’utilisation de mélanges (polyconsommation) qui incluent essentiellement, en plus de la cocaïne, les opiacés, les benzodiazépines et l’alcool. Les décès sont aussi liés à la consommation d’un produit inhabituel dont la pureté peut varier. C’est ainsi que la surdose mortelle varie beaucoup. Elle se manifeste en deux étapes :

- la stimulation suivie de céphalées, nausées et convulsions,
- la dépression physiologique avec perte de conscience, dépression respiratoire et défaillance cardiaque.

Aucun antidote n’étant actuellement connu, les protocoles varient certes, mais visent habituellement à maintenir les signes vitaux, la ventilation et l’équilibre circulatoire. Peuvent alors s’imposer : un lavage gastrique, des dérivés nitrés en cas de syndrome coronarien aigu, des anticonvulsivants benzodiazépiniques, une initialisation d’antipsychotiques, une lutte contre l’HTA par bêta-bloquants et contre l’hyperthermie par des couvertures refroidissantes. La surveillance du ionogramme, de la troponine, du bilan hépatique, des CPK et de l’ECG est de rigueur. Le transfert en réanimation peut s’avérer nécessaire.

Une attention particulière doit être portée à la différence entre le sevrage et le traitement d’entretien et de maintien de l’abstinence. Aucun des deux n’est à ce jour codifié ni fait l’objet d’un consensus. Le traitement du sevrage est purement symptomatique. En premier lieu, il s’agit de prescrire une anxiolyse adéquate. Cette dernière passe généralement par les neuroleptiques sédatifs type cyamémazine (Tercian®) ou par les benzodiazépines (Valium®, Lysanxia®, etc.). Ces dernières ont l’avantage supplémentaire, en cas de co-dépendance à l’alcool, de prévenir un risque de delirium tremens et, en cas de co-dépendance aux benzodiazépines, d’éviter leur syndrome de sevrage après un regrettable arrêt brutal. Une revue de la bibliographie [13,36,42], permet de retenir, pour leur caractère prometteur, certains médicaments prévenant la rechute. Dans le cadre d’une approche substitutive ou anticraving, le modafinil (MODIODAL®) à une dose de 400 mg/j s’est révélé intéressant

[3,10,11] ainsi que le méthylphénidate (RITALINE®) à une dose de 60 mg/j [26,34,37]. Les agents gabaergiques [9,19,20,35,43] comme le baclofène (LIORESAL®) dosé entre 20 et 40 mg/j, le topiramate (EPITOMAX®) dosé à 200 mg/j, la vigabatrine (SABRIL®) dosée entre 2 et 3 g/j, la tiagabine (GABITRIL®) dosée à 24 mg/j, ou la gabapentine (GABAPENTIN®) dosée à 1600 mg/j ont également montré leurs potentialités. Les agents dopaminergiques intéressants sont le disulfirame (ESPERAL®) dosé à 250 mg/j, surtout en cas de co-intoxication alcoolique et les agonistes partiels dopaminergiques D2 [16] comme l’aripiprazole (ABILIFY®) dosé à 10 mg/j. Les agents glutamatergiques [2,27] concernent essentiellement la N-acétylcystéine (MUCOMYST®) dosée à 2,4 g/j, soit douze 8 sachets. Enfin, la piste de l’immunothérapie passive (anticorps monoclonaux) [7] ou active (vaccin) si elle reste à confirmer, demeure séduisante [7,21,25,28].

Il n’est en aucun cas à négliger. S’il passe par des entretiens réguliers tenant lieu de soutien, un traitement plus structuré est possible par le biais des thérapies cognitivo-comportementales (TCC). Les entretiens motivationnels [32] consistent en une « méthode directive centrée sur le patient dans le but d'augmenter sa motivation intrinsèque vers le changement en l'aidant à explorer et à résoudre son ambivalence (Miller et Rollnick). Le management des contingences vise à renforcer systématiquement les comportements désirés comme l’observance, l’abstinence, etc. .., par l’octroi de sommes d’argent ou de vouchers.

L’entraînement aux compétences de coping comprend l’entraînement à la prévention de la rechute, l’entraînement aux compétences sociales et la gestion des émotions négatives. La technique des interventions brèves est utilisée si la persuasion directe et l’appel à l’autorité professionnelle sont donnés de façon directive [1].

D’autres thérapies sont envisageables, notamment celles issues du courant psychanalytique, et qui bénéficient d’une littérature abondante. Ces dernières ne faisant pas l’objet d’évaluation, ne seront pas plus abordées ici.

C’est malheureusement l’explosion de la consommation et la diversification du public consommateur qui ont sous tendu les dernières avancées en termes de traitement médicamenteux de la dépendance à la cocaïne. Si ces efforts doivent se poursuivre tout en essayant de mieux comprendre la pharmacologie de la drogue, le clinicien, dans sa pratique, devra toujours garder à l’esprit la

multidisciplinarité des intervenants nécessaire à la prise en charge des patients cocaïnomanes. Médecins prescripteurs, psychologues, infirmiers de centres spécialisés, idéalement tous formés en addictologie, tenteront de mener à bien avec l’entourage informé, la prise en charge conjointe de ces patients difficiles, souvent polytoxicomanes aux lourds antécédents.

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