FLYER : Quelle est la date de création de votre service ?

Dr T. LEDENT : A l'origine, en 1996, notre service était un service d'alcoologie. En 2000, dans le cadre des orientations voulues par les pouvoirs publics, et notamment les orientations définies par la M.I.L.D.T., il s'est ouvert aux autres addictions, à l'exception des troubles alimentaires, devenant alors un service d'addictologie.

FLYER : Comment votre équipe est-elle constituée ?

Dr T. LEDENT : Notre équipe est pluridisciplinaire.

Elle se compose de 5 infirmières dont 4 à temps plein et une à 80 %, de 6 aide-soignantes dont 4 à temps plein, une à 80 % et une à 50 %, et de 2 ASH à temps plein. S'y ajoutent 2 médecins à temps plein. Nous avons à notre disposition l'assistante sociale des urgences, très impliquée, bien qu'elle ne soit pas spécifiquement dédiée au service. De plus, notre secrétaire médicale assure une partie de l'action sociale.

FLYER : Quelle est la part de l'activité de substitution opiacée par rapport à votre activité globale ?

Dr T. LEDENT : La substitution opiacée représente environ 30 % de notre activité globale. Cette pratique est principalement ambulatoire.

FLYER : Quel est le profil type de ces patients (méthadone) ?

Dr T. LEDENT : La moyenne d'âge se situe aux alentours des 26 ans pour les hommes et de 23 ans pour les femmes.

Ils travaillent pour près de 50 % d'entre eux.
Ces patients sont domiciliés dans le département.

Nous avons la particularité de nous situer au sud du département du Nord et donc en région frontalière avec la Belgique. Ainsi, un certain nombre de ces patients sont déjà utilisateurs de méthadone belge.

En s'adressant à nous, ils recherchent un cadre construit de prise en charge.

Par ailleurs, on peut observer une concentration de patients dans certaines petites localités, plus élevée que dans des agglomérations plus importantes, toutes proportions gardées.

D'après notre rapport d'activité 2002, les demandes émanant du patient représentent 23 % de l'origine des prises en charge (la transmission de l'information se faisant pour partie par bouche à oreille). L'orientation faite par un médecin traitant constitue 61,3 % des prises en charge (19 patients sur 33). Vient ensuite le recours effectué dans le cadre d'une mesure judiciaire : 12,9 % (4 patients sur 31).

FLYER : D'un point de vue pratique, comment la primo-prescription de méthadone est-elle mise en place dans votre service?

Dr T. LEDENT : Il y a deux visites pour la mise en place du traitement :
1ère visite : Dans un premier temps et avant toute prescription, nous réalisons un examen médical complet. Nous évaluons l'état clinique du patient et son statut sérologique (VHC, VHB, HIV notamment). Nous nous penchons sur ses antécédents médicaux (antécédents psychiatriques, hospitalisation, grossesse avec ou sans produits, les pathologies associées, les facteurs de co-morbidité,…) et ceux de sa fratrie. Nous nous intéressons à ses caractéristiques socio-démographiques, notamment son statut familial, son mode d'hébergement, ses conditions de vie, son activité professionnelle, ses ressources, etc…

Et enfin, nous le questionnons sur ses conduites addictives anciennes et actuelles (nature du ou des produits, mode de consommation, …).
Il s'y ajoute un bilan sanguin complet ainsi qu'un prélèvement urinaire.

2ème visite :En règle générale, la primo-prescription a lieu le lendemain de la 1ère visite. La posologie est comprise entre 20 et 60 mg (1) , adaptée en fonction de chaque patient donc de son état clinique et des prises opiacées retrouvées dans les urines, et selon l'expérience du praticien.

La durée de prescription est courte : 3 jours.
Nous ne délivrons pas de méthadone à l'hôpital.

Le traitement est délivré quotidiennement à l'officine, après appel préalable du pharmacien. En fonction des officines, la prise du traitement se fait occasionnellement sur place mais le plus souvent, dans un lieu autre laissé au libre choix du patient.

La posologie pourra être modulée, à l'appréciation du pharmacien et après concertation avec notre service..

Dès que le besoin est exprimé, nous contactons les services sociaux concernés et initions ou continuons un suivi social.

FLYER : Quelle est la durée de suivi au service avant le relais vers un médecin de ville ?

Dr T. LEDENT : La durée est extrêmement variable d'un praticien à l'autre. Le relais ne se fait en règle générale pas à moins d'un an. Cela peut s'expliquer par le manque d'information et de formation de certains médecins généralistes de ville, et tout particulièrement pour la méthadone. Soulignons aussi que certains médecins se montrent réfractaires pour la prise en charge des usagers de drogues. Fort heureusement, ceux-ci sont peu nombreux.

Nous avons, toutefois, construit une collaboration entre l'hôpital, des généralistes de ville, des pharmaciens et des acteurs sociaux dans notre région.

Ce contrôle porte aussi sur la méthadone pour s'assurer qu'un patient ne bénéficie pas de deux suivis avec prescription simultanée de méthadone.

Nous pratiquons ensuite des analyses urinaires régulières indispensables au bon déroulement du suivi. Nous recherchons la présence d'opiacés, de cocaïne, d'amphétamines et adaptons les recherches en fonction des doutes que nous pouvons être amenés à avoir lors de la consultation.

FLYER : Quelle est la posologie moyenne de méthadone (et le mini, maxi) ?

Dr T. LEDENT : La posologie moyenne de méthadone est de 80 mg/jour avec un minimum à 20 mg/jour et un maximum à 140 mg/jour.

FLYER : Quelles sont les situations qui vous paraissent les plus difficiles à gérer (avec méthadone ou Subutex®) ?

Dr T. LEDENT : Parmi les situations délicates de prise en charge, je citerai les demandes de sevrage exprimées par la femme enceinte et les grossesses chez la femme substituée. Ces femmes présentent des grossesses à risque (risque de mort fœtale in utero, risque de rechute en cours de grossesse, etc…) impliquant une surveillance particulière du fœtus et de la future mère.

De plus, la toxicomanie de la femme enceinte est rarement abordée par le gynécologue. Elle peut même lui être parfois inconnue, la patiente ne l'en informant pas. Ces femmes sont donc suivies tardivement.

Nous travaillons en collaboration avec le service de gynécologie-obstétrique, avec le service de pédiatrie pour la prise en charge des nouveau-nés et avec les maternités.

Nous nous investissons, notamment pour les acteurs du secteur paramédical, dans des missions d'information et de formation.

FLYER : Comment voudriez vous voir se développer les modalités et l'environnement des traitements de substitution dans un futur proche ?

Dr T. LEDENT : Il serait intéressant qu'un des axes soit le développement de nouvelles formes de méthadone notamment une forme autre que le sirop en bouteille de verre. Des dosages intermédiaires plus faibles seraient également intéressants dans le cadre du suivi pour faciliter la dégressivité des doses.

Pour le Subutex®, l'instauration d'un cadre thérapeutique plus rigoureux, calqué sur celui de la méthadone, apparaît pertinent. De surcroît, en pratique, la durée de prescription à 28 jours s'avère un peu trop longue.

Au niveau des conditions de prise en charge, en particulier pour le suivi biologique, il serait intéressant qu'il y ait une meilleure prise en charge des usagers de drogues par les mutuelles, certaines n'hésitant pas à les exclure.

En dernier point et non des moindres, il est important de réfléchir aux moyens à mettre en œuvre pour favoriser les équipes de liaisons et pour renforcer les équipes actuelles.

Interview réalisé en septembre 2003 par Mlle Tifenn FAURY pour LE FLYER.

Notes :

(1) Les recommandations de l'AMM de la méthadone en France, ainsi que les Guidelines européens préconisent une posologie toujours inférieure à 40 mg lors de l'initiation. Toutefois, nous initions des traitements chez des patients déjà traités en Belgique, et pour certains, ils sont déjà habitués à des posologies de 60 mg et plus.

* NDLR : l'avis du Dr LEDENT sur l'efficacité des traitements par la méthadone versus celle de la buprénorphine est évidemment conditionné par la nature de son recrutement. Notamment, il reçoit dans son service des patients qui ont déjà été traités par la buprénorphine comme il le précise, et en situation d'échec avec ce traitement. Ceux qui vont bien avec la BHD ne s'adressent pas à lui. Notons par ailleurs qu'il reçoit des patients traités par la méthadone en Belgique, et qui eux-aussi s'adressent à lui pour une meilleure prise en charge. Les centres de soins et services spécialisés reçoivent par définition, des patients en 'seconde intention' dans une majorité de cas. Il s'agit donc d'un biais de recrutement, situation retrouvée fréquemment dans le prise en charge des usagers de drogue.