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COMPARAISON DE L'EFFICACITE DE DEUX APPROCHES DIFFERENTES
DANS LE TRAITEMENT DE LA DEPENDANCE A LA COCAÏNE AUPRES
DE PATIENTS TRAITES PAR LA METHADONE
Dr Christine RIVIERRE, Marseille
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Analyse bibliographique de "A comparison of contingency
management and cognitive-behavioral approaches during methadone
maintenance treatment for cocaine dependence" de R. A.
Rawson and al., Arch GenPsychiatry. 2002;59.817-824e.
Le Flyer N°13, sept. 2003
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| Hypothèse
: la méthadone accompagnée d'un traitement psychothérapeutique
serait plus efficace que la méthadone seule |
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La
dépendance à la cocaïne constitue un problème
de santé publique important aux Etats Unis. Depuis une dizaine
d'années, des méthodes de traitement axées sur
la psychologie et le comportement se sont développées
et se sont révélées efficaces. Parmi elles, la
CM (Contingency Management) basée sur la notion de récompense
reçue en échange d'une baisse de consommation de drogue,
et la CBT (Cognitive Behavioral Therapy), basée sur des réunions
thérapeutiques régulières en petit comité.
Dans
cette étude, les auteurs ont comparé l'utilisation de
ces deux méthodes, seules et en association, chez des individus
cocaïnomanes traités par la méthadone.
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L'hypothèse
de départ était que ces trois formes de traitement (CM,
CBT, CM + CBT) seraient plus efficaces que la méthadone seule ;
que si la CM s'avérait plus efficace pendant la phase d'initiation
de traitement, la CBT se révèlerait d'une efficacité
similaire au long cours ; et qu'un effet synergique lors de l'association
CM + CBT était prévisible.
120 patients en MMT (Methadone Maintenance Treatment) cocaïnomanes
furent répartis en 4 groupes de manière aléatoire
: CM, CBT, CM + CBT, et MMT seulement. L'étude s'est déroulée
sur 16 semaines et a nécessité 3 visites par semaine au
centre méthadone. Les patients étaient évalués
pendant le traitement, puis dans les semaines 17, 26 et 52 après
l'admission.
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| Premiers
résultats |
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3
analyses urinaires étaient requises par semaine pour chaque groupe,
et un report de la consommation hebdomadaire de cocaïne était
demandée à chaque individu.
Démographie : 55 % étaient des hommes et l'âge moyen
de 43,6 ans. Il y avait 39 % de blancs, 32 % d'afro-américains
et 26 % d'hispaniques. Il n'y avait pas de différence statistiquement
significative entre les différents groupes en ce qui concerne les
caractéristiques démographiques et les troubles psychiatriques.
Assiduité : elle a été difficile à analyser
compte tenu de la rémunération attribuée à
chaque participant, quelque soit son groupe.
Participation aux réunions (pour les groupes CBT et CBT + CM) :
les individus du groupe CBT + CM ont participé à plus de
sessions que ceux du groupe CBT.
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Consommation
de cocaïne durant l'étude : pendant les 16 premières
semaines de traitement, les analyses urinaires des participants des
groupes CM et CM + CBT étaient plus souvent négatives
que celles des 2 autres groupes (CBT seul et méthadone seule).
La différence était statistiquement significative avec
le groupe méthadone seule mais pas avec le groupe CBT.
Le pourcentage de participants ayant réussi une abstinence totale
de cocaïne pendant 3 semaines consécutives était
différent suivant les groupes. La différence était
statistiquement significative entre les groupes CM et méthadone
seul (63 % versus 27 %), ainsi qu'entre les groupes CBT + CM et méthadone
seul (57 % versus 27 %).
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| Résultats
sur la durée |
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Consommation
de cocaïne à la semaine 17 : le CM avait le pourcentage le
plus élevé d'analyses urinaires négatives (60 %),
devant le groupe CM + CBT (47 %), puis le groupe CBT (40 %), et enfin
le groupe méthadone seul (23 %). La seule différence significative
était entre les groupes CM et méthadone seul.
A la semaine 17, la consommation de cocaïne (évaluée
en nombre de jours de prise) était plus faible pour les patients
des groupe CM, CBT, CM + CBT comparé au groupe méthadone
seul.
Aux semaines 26 et 52, il y a eu une nette amélioration des patients
du groupe CBT, avec une performance alors identique à celle du
groupe CM (en ce qui concerne les analyses urinaires et la consommation
de cocaïne) :
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à
la semaine 26, 53 % des patients du groupe CBT avaient des analyses
urinaires négatives, contre 47 % pour le groupe CM, 37 % pour
le groupe CM + CBT et 33 % pour le groupe méthadone seul. La
différence n'était pas significative entre les groupes,
mais elle s'est renforcée à la semaine 52 : 60 % pour
le groupe CBT, contre 53 % pour CM, 40 % pour CM + CBT et 27 % pour
méthadone seul, et elle est devenue significative entre les groupes
CBT et méthadone seul.
Rapport global de consommation de cocaïne : les individus des groupes
CM, CBT, CM + CBT ont déclaré avoir consommé moins
de cocaïne à la fin de l'étude par rapport au mois
précédent le début de l'étude.
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| Conclusions |
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Cette
étude montre que les méthodes CM et CBT sont efficaces lors
de la prise en charge de patients cocaïnomanes. Cependant, l'impact
de ces deux méthodes est quelque peu différent selon que
l'on se situe pendant la phase d'initiation du traitement, ou des semaines
après. En effet, l'efficacité de CM semble être supérieure
à l'autre méthode (en terme de pourcentage d'analyses urinaires
négatives) en phase active de traitement; en revanche, la CBT se
révèle être une méthode aux effets plus tardifs
et la différence d'efficacité entre les deux méthodes
s'annule sur le long terme (semaines 26 et 52).
L'efficacité de ces méthodes repose sur des mécanismes
différents : lors de CM, la notion de récompense associée
à un prélèvement urinaire négatif entraîne
une réduction quasi-immédiate de la consommation de cocaïne.
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Lors
de la CBT, le développement et l'assimilation des compétences
développées au cours des différentes sessions requiert
plus de temps et l'effet bénéfique ne se fait sentir que
plus tard.
En revanche, ces méthodes n'ont pas montré d'efficacité
en ce qui concerne la consommation d'opiacés ou d'autres drogues
illicites.
Pour finir, cette étude ne met en évidence aucun effet
synergique de l'association de ces deux méthodes. Ceci ne s'explique
pas réellement ; il est possible que le suivi simultané
des deux méthodes ne soit pas utile, mais qu'en revanche associer
ces deux méthodes selon un protocole différent puisse
apporter une synergie réelle.
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