Aujourd'hui, 11 678 patients sont traités par la méthadone. 5 315 font l'objet d'un suivi en CSST, et 6 363 sont suivis par un médecin généraliste et un pharmacien d'officine après une primo-prescription en CSST et un suivi en centre de durée variable (données juin 2001).

Il y a 2 ans, 2 000 patients étaient suivis en ville, et on peut faire le constat d'une pratique croissante des relais vers la ville.

Pour l'heure, l'initiation d'un traitement par la méthadone ne peut être le fait que d'un médecin exerçant en CSST. L'AMM et les guidelines d'Euromethwork définissent quelques recommandations. Première prescription < 40 mg/jour, habituellement de 20 à 30 mg/jour, même si beaucoup de praticiens déclarent débuter le traitement à 60 mg/jour. La surveillance doit être bi-quotidienne ou quotidienne pour adapter rapidement la posologie efficace, habituellement comprise entre 60 et 100 mg/jour, mais des posologies supérieures voire inférieures peuvent être nécessaires.

Les analyses urinaires vont permettre la mise en place d'un suivi biologique. D'autres suivis biologiques peuvent être réalisés.

Il s'agit notamment de la pratique des méthadonémies, qui, en soutien à la clinique, est un moyen d'appréhender le métabolisme de la méthadone, très variable d'un individu à l'autre, et sujet à modification dans des situations nombreuses (grossesse++, consommation d'alcool, induction ou arrêt de traitement interférant avec le métabolisme de la méthadone).

Les éléments suivants peuvent intervenir dans la décision de ce relais :

L'autonomie du patient dans la gestion de son traitement ; Une posologie de méthadone stabilisée ; Une insertion économique et sociale satisfaisante ; Des consommations associées limitées ; Un éloignement géographique du CSST ; Le désir du patient d'être suivi par son médecin ; Les horaires du Centre non adaptés à l'activité professionnelle ; Prise en charge des pathologies lourdes associées assurées (sida, co-morbidités psychiatriques)

La méthadone s'adresse à des adultes et adolescents volontaires, excluant les usagers de drogue dont l'âge est inférieur à 15 ans. Une insuffisance respiratoire grave, une hypersensibilité à la méthadone et un traitement concomitant par un antagoniste ou agoniste-antagoniste sont également des contre-indications strictes. La prescription et la délivrance et leurs règles sont celles d'un stupéfiant. La durée maximale de prescription est de 14 jours, 7 jours pour la délivrance, sauf mention du médecin sur l'ordonnance 'à délivrer en une seule fois' permettant la délivrance jusqu'à 14 jours de traitement (si la situation du patient le justifie).

En dehors des contre-indications strictes, beaucoup de médicaments présente un risque d'interactions avec la méthadone. Il semble difficile de se passer de la totalité de ces médicaments. Leur prescription avec la méthadone est presque toujours possible, il faut seulement connaître ces interactions, et dans un grand nombre de cas adapter à la baisse ou à la hausse les posologies de la méthadone. On peut classer schématiquement les médicaments qui interagissent avec la méthadone en 3 groupes :
Les médicaments dont l'association potentialise les effets sédatifs et/ou dépresseurs respiratoires de la méthadone : anti-H1, barbituriques, neuroleptiques, ADP tri cycliques, carbamates, benzodiazépines, analgésiques morphiniques.

En phase d'entretien, on notera principalement l'hypersudation, la constipation, les troubles du sommeil, des variations de poids et des troubles de la sexualité.

D'une façon générale, la prise en charge de ces effets indésirables est non spécifique ; l'effet indésirable le plus gênant est manifestement l'hypersudation, souvent facio-tronculaire, et il n'existe pas de méthodes validées scientifiquement permettant de la prendre en charge efficacement. Une baisse de la posologie peut-être tentée, il faut alors mesurer le bénéfice/risque de celle-ci.

Le Dr Jaury a constaté qu'une prescription importante de méthadone contribuait à réduire les conduites d'alcoolisation. Il estime que l'on peut prescrire haut car on ne constate pas de "demande" spontanée d'augmentation des dosages par les patients, c'est le plus souvent au praticien d'encourager cette augmentation, par exemple pour faciliter une réduction d'une consommation abusive d'alcool ou de médicaments psychotropes. Une prescription basse (5 mg) s'impose pour des patients qui ressentent le besoin de maintenir un lien (5 mg n'est pas un placébo, cela correspond tout de même à 15 mg de morphine).
Le Dr Jaury insiste sur la nécessité d'être attentif à des passages vers des addictions non chimiques ; le jeu pathologique, les achats compulsifs peuvent eux aussi ruiner des existences, entraîner des personnes dans des spirales d'endettement. La méthadone ne peut évidemment pas être prescrite dans ces conduites addictives. Une prise en charge d'un autre ordre doit être envisagée.

 

Emmanuel MEUNIER